門診報(bào)銷實(shí)施4天來(lái)4萬(wàn)多人享報(bào)銷，但也出現(xiàn)一些問(wèn)題，醫(yī)保機(jī)構(gòu)表示——
100元的診療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院的人均報(bào)銷額僅為35％。廣州市醫(yī)保中心昨日公布已享受門診待遇的基金支付情況，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，已享受門診報(bào)銷待遇的參保人自付比例偏高，即使在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，也有48％的費(fèi)用要自掏腰包。對(duì)此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要求定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)控自費(fèi)藥，降低自付率，提高門診統(tǒng)籌基金對(duì)參保人基本醫(yī)療要求的保障作用。
針對(duì)市民到醫(yī)院排長(zhǎng)龍辦理門診統(tǒng)籌登記的情況，昨日，市醫(yī)保中心作出回應(yīng)稱，醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，并未出現(xiàn)嚴(yán)重故障。各醫(yī)院的秩序基本穩(wěn)定，個(gè)別醫(yī)院有延誤，問(wèn)題也基本解決。醫(yī)院排長(zhǎng)龍，主要是由于剛啟動(dòng)，辦理選點(diǎn)人較多，醫(yī)院尚需熟悉相關(guān)操作，以及合理安排就醫(yī)指引。
數(shù)字
4萬(wàn)多報(bào)銷者平均60元/人次
從8月1日至4日，廣州已有62070人次參保人辦理選點(diǎn)，其中選小醫(yī)院的有19594人次，選大醫(yī)院的4萬(wàn)多人次，大小醫(yī)院的比例約為2：1。另外，辦理了結(jié)算，也就是說(shuō)享受了報(bào)銷的達(dá)到4萬(wàn)多人次，統(tǒng)籌基金支付了249萬(wàn)元。也就是說(shuō)，已辦妥登記手續(xù)的參保人中，有1/3的是專門去選點(diǎn)的。
市醫(yī)保中心發(fā)言人何繼明表示，這4萬(wàn)多報(bào)銷者中，平均報(bào)銷費(fèi)用為60元/人次，而門診診療費(fèi)用總體為160元/人次，這與之前的門診平均費(fèi)用相同，并沒(méi)有因?yàn)樾抡膶?shí)施而出現(xiàn)大面積開(kāi)大處方的現(xiàn)象。但值得注意的是，各級(jí)醫(yī)院的基金支付率僅在35％到52％間，與政策設(shè)計(jì)中60％的平均支付率相比，尚有距離。
為此，市勞動(dòng)保障局醫(yī)保處有關(guān)負(fù)責(zé)人要求，定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)把自費(fèi)藥關(guān)口，確須開(kāi)出自費(fèi)藥品，要征得參保人同意。“要降低參保人門診負(fù)擔(dān)，必須因病施治，減少不必要的檢查。”醫(yī)保中心同時(shí)表示，60元/人次的報(bào)銷費(fèi)用也說(shuō)明，雖然參保人每人每月有300元限額，但未出現(xiàn)一次把費(fèi)用花完的情況，醫(yī)患雙方都比較理性?；诖?，該中心認(rèn)為，啟動(dòng)是平穩(wěn)和成功的。
現(xiàn)象
部分社區(qū)醫(yī)院為了省錢一張?zhí)幏阶罡咧粓?bào)40元
新快報(bào)訊 (記者李斯璐陳楊實(shí)習(xí)生洪媛陳少丹通訊員簡(jiǎn)文楊)根據(jù)醫(yī)保政策，市民看病每月報(bào)銷限額為300元。然而記者采訪發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院竟暗地嚴(yán)格控制一張?zhí)幏降膱?bào)銷額不超過(guò)40元。
昨日上午在海珠區(qū)中大附近某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有已選點(diǎn)的市民向記者抱怨，該院一張?zhí)幏阶疃嗫蓤?bào)40元。對(duì)此，醫(yī)院工作人員的回應(yīng)含糊不清，否認(rèn)最多只能報(bào)40元，推說(shuō)有的藥要自費(fèi)。記者進(jìn)一步詢問(wèn)時(shí)，對(duì)方?jīng)]再回答，表示要看具體情況。
“因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)院也和勞動(dòng)保障部門簽訂了醫(yī)保報(bào)銷協(xié)議書，400元/年的額度范圍內(nèi)可全數(shù)報(bào)銷，但超出的報(bào)銷額度就要醫(yī)院承擔(dān)。”天河區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員向記者透露，該院這幾天曾發(fā)現(xiàn)有市民要求醫(yī)院開(kāi)具價(jià)值400多元的藥物但被拒絕。“政策中到社區(qū)醫(yī)院看病的報(bào)銷比例比大醫(yī)院多，但實(shí)際分配的報(bào)銷額度卻很少，所以一般小病我們都嚴(yán)控在40元左右，否則醫(yī)院將吃不消。”
社區(qū)醫(yī)院每人年均400元夠不夠？對(duì)此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比大醫(yī)院低，經(jīng)測(cè)算，參保人的次均門診費(fèi)用較大醫(yī)院低50%多，也就是說(shuō)，社區(qū)醫(yī)院70元可搞掂的常見(jiàn)病，在大醫(yī)院檢查治療，可能要花費(fèi)150元左右。
而對(duì)于有部分社區(qū)醫(yī)院暗地控制每張?zhí)幏阶罡邎?bào)銷額不超過(guò)40元的現(xiàn)象，醫(yī)保中心表示這違規(guī)了。“應(yīng)該因病施治，不能一刀切，處方不能限額。市民若發(fā)現(xiàn)此類行為，可打醫(yī)保中心電話舉報(bào)或投訴。”
熱點(diǎn)關(guān)注
新政施行四天，醫(yī)院和參保人都碰到不少問(wèn)題，昨日，廣州勞動(dòng)保障局醫(yī)保處、醫(yī)保管理中心有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了解釋。
為什么有人不能辦理門診報(bào)銷？
不是手上有醫(yī)?？ň涂梢缘结t(yī)院登記享受門診待遇的。醫(yī)保政策實(shí)施8年多，因各種原因，很多卡已停保，屬無(wú)效卡，不能在門診記賬報(bào)銷。有效卡中，因繳費(fèi)方式有異，只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(含退休職工)參保人擁有個(gè)人賬戶，也就是說(shuō)，該類人卡中有錢，門診結(jié)算時(shí)，可選擇刷卡支付自費(fèi)部分的診療費(fèi)。
8月1日啟動(dòng)的普通門診統(tǒng)籌待遇，目前針對(duì)的是職工醫(yī)保和“靈保”參保人。據(jù)醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì)，有260萬(wàn)參保人覆蓋在內(nèi)，其中92萬(wàn)屬“靈保”人員，這類人雖然享受報(bào)銷待遇，但其手中的醫(yī)保卡內(nèi)沒(méi)有注入資金，自付部分要以現(xiàn)金支付。此外，本次統(tǒng)籌不包括居民醫(yī)保，居民醫(yī)保人員還是按以前的規(guī)定享受門診待遇。
二級(jí)醫(yī)院會(huì)否出現(xiàn)選點(diǎn)尷尬？
不必?fù)?dān)心二級(jí)醫(yī)院選點(diǎn)尷尬，有了普通門診統(tǒng)籌制度，二級(jí)醫(yī)院的門診流量反而會(huì)增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前將二級(jí)醫(yī)院作為自己一“大”選擇的參保人有10636人，與選擇三級(jí)醫(yī)院的24646人相比，比例接近1：2。而此前，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的門診流量比例約為1：5，有少數(shù)二級(jí)醫(yī)院的門診總量，只相當(dāng)于三甲醫(yī)院的1/10。
每人每月300元限額以什么為依據(jù)？
疾病發(fā)生是有規(guī)律的，決定因素是人群結(jié)構(gòu)，而看病率和就醫(yī)率則相對(duì)穩(wěn)定，制定每人每月300元的記賬限額即以此為依據(jù)。例如，廣州市60歲以上老人年就醫(yī)率在8次以上，這個(gè)數(shù)據(jù)還包括了享受門慢待遇的老人，也就是說(shuō)，實(shí)際門診年均就醫(yī)率還要低一些。而6歲以下兒童，平均就醫(yī)率則為三年一次。統(tǒng)籌共濟(jì)，基金可以承擔(dān)。
此外，市民希望醫(yī)院因病施治，不要像藥店一樣，想要什么藥就開(kāi)什么藥。在醫(yī)院診療，就要體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值。
三級(jí)醫(yī)院看病自付率為什么最高？
在已享受門診待遇的4萬(wàn)多人中，三級(jí)醫(yī)院的人均診療費(fèi)用為189元/次，二級(jí)醫(yī)院為131元/次，社區(qū)醫(yī)院是100元/次，而消費(fèi)最低的，是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站，人均費(fèi)用是89元/次。據(jù)統(tǒng)計(jì)，已報(bào)銷的門診費(fèi)用中，基金支付率最高的是社區(qū)醫(yī)院，為52%，接下來(lái)依次為一級(jí)、二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院，分別是51%、41%、35%。很明顯，在三級(jí)醫(yī)院看病，參保人自付的費(fèi)用最高。
按照政策規(guī)定，屬于診療目錄的項(xiàng)目，門診報(bào)銷額度是40％，但從施行幾天來(lái)的支付率看，參保人的自付率太高，并未達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保中心建議醫(yī)院多用目錄內(nèi)藥品和檢查項(xiàng)目，減少不必要的大檢查。
人均600元/月的醫(yī)院定額夠用嗎？
按照目前的報(bào)銷額度計(jì)算，門診統(tǒng)籌一塊，每年要支出21億－25億元。個(gè)人賬戶劃入為5億元左右，其余為當(dāng)前節(jié)余。享受門診的260萬(wàn)參保人，并非每個(gè)社保年度都去登記就診，假設(shè)一年有200萬(wàn)人選點(diǎn)就診，大醫(yī)院加小醫(yī)院，基金人均支付600元＋400元＝1000元/年，用滿是2個(gè)億，加上專科估算為2億－3億，足夠支付當(dāng)期費(fèi)用。
中山三院?jiǎn)胃痹洪L(zhǎng)表示，不會(huì)為600元定額夠不夠用發(fā)愁。“我們不慌，居民醫(yī)保實(shí)施時(shí)，很多機(jī)構(gòu)擔(dān)心不夠用，但目前還沒(méi)有一個(gè)醫(yī)院虧本。”他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院要提高服務(wù)意識(shí)和醫(yī)療水平，效益來(lái)自選點(diǎn)數(shù)量，絕非在處方上做文章。
●參保人注意事項(xiàng)
1.帶醫(yī)保卡去就醫(yī)時(shí)，也要適當(dāng)帶些現(xiàn)金，因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)醫(yī)?？ㄓ囝~不夠的情況。
2.手上有醫(yī)?？?，并不意味著就有醫(yī)保待遇，有些人的卡過(guò)期或者是無(wú)效卡，可能未參保或者停保了。只有享受醫(yī)保待遇者才有門診統(tǒng)籌待遇。
3.部分2001年或2002年參保的人，持有的光大銀行卡，在卡號(hào)錄入時(shí)，前面要加三個(gè)零(000)，不然會(huì)顯示是無(wú)效的或者不存在。
4.醫(yī)保中心雖不要求參保人帶身份證，但有些醫(yī)院需要出示以核實(shí)個(gè)人信息，最好還是帶上。選點(diǎn)要帶一寸彩照，如果忘記帶了，醫(yī)院一般會(huì)辦理選點(diǎn)和就醫(yī)報(bào)銷，但回家后需補(bǔ)貼上，否則將影響到第二次就醫(yī)。
5.選一大一小兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須現(xiàn)場(chǎng)辦理，也可由親友帶齊資料代來(lái)辦理。兩家醫(yī)院都需要到場(chǎng)，不是去一家醫(yī)院就能搞掂。
新政施行四天，醫(yī)院和參保人都碰到不少問(wèn)題，昨日，廣州勞動(dòng)保障局醫(yī)保處、醫(yī)保管理中心有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了解釋。
為什么有人不能辦理門診報(bào)銷？
不是手上有醫(yī)?？ň涂梢缘结t(yī)院登記享受門診待遇的。醫(yī)保政策實(shí)施8年多，因各種原因，很多卡已停保，屬無(wú)效卡，不能在門診記賬報(bào)銷。有效卡中，因繳費(fèi)方式有異，只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(含退休職工)參保人擁有個(gè)人賬戶，也就是說(shuō)，該類人卡中有錢，門診結(jié)算時(shí)，可選擇刷卡支付自費(fèi)部分的診療費(fèi)。
8月1日啟動(dòng)的普通門診統(tǒng)籌待遇，目前針對(duì)的是職工醫(yī)保和“靈保”參保人。據(jù)醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì)，有260萬(wàn)參保人覆蓋在內(nèi)，其中92萬(wàn)屬“靈保”人員，這類人雖然享受報(bào)銷待遇，但其手中的醫(yī)保卡內(nèi)沒(méi)有注入資金，自付部分要以現(xiàn)金支付。此外，本次統(tǒng)籌不包括居民醫(yī)保，居民醫(yī)保人員還是按以前的規(guī)定享受門診待遇。
二級(jí)醫(yī)院會(huì)否出現(xiàn)選點(diǎn)尷尬？
不必?fù)?dān)心二級(jí)醫(yī)院選點(diǎn)尷尬，有了普通門診統(tǒng)籌制度，二級(jí)醫(yī)院的門診流量反而會(huì)增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前將二級(jí)醫(yī)院作為自己一“大”選擇的參保人有10636人，與選擇三級(jí)醫(yī)院的24646人相比，比例接近1：2。而此前，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的門診流量比例約為1：5，有少數(shù)二級(jí)醫(yī)院的門診總量，只相當(dāng)于三甲醫(yī)院的1/10。
每人每月300元限額以什么為依據(jù)？
疾病發(fā)生是有規(guī)律的，決定因素是人群結(jié)構(gòu)，而看病率和就醫(yī)率則相對(duì)穩(wěn)定，制定每人每月300元的記賬限額即以此為依據(jù)。例如，廣州市60歲以上老人年就醫(yī)率在8次以上，這個(gè)數(shù)據(jù)還包括了享受門慢待遇的老人，也就是說(shuō)，實(shí)際門診年均就醫(yī)率還要低一些。而6歲以下兒童，平均就醫(yī)率則為三年一次。統(tǒng)籌共濟(jì)，基金可以承擔(dān)。
此外，市民希望醫(yī)院因病施治，不要像藥店一樣，想要什么藥就開(kāi)什么藥。在醫(yī)院診療，就要體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值。
三級(jí)醫(yī)院看病自付率為什么最高？
在已享受門診待遇的4萬(wàn)多人中，三級(jí)醫(yī)院的人均診療費(fèi)用為189元/次，二級(jí)醫(yī)院為131元/次，社區(qū)醫(yī)院是100元/次，而消費(fèi)最低的，是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站，人均費(fèi)用是89元/次。據(jù)統(tǒng)計(jì)，已報(bào)銷的門診費(fèi)用中，基金支付率最高的是社區(qū)醫(yī)院，為52%，接下來(lái)依次為一級(jí)、二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院，分別是51%、41%、35%。很明顯，在三級(jí)醫(yī)院看病，參保人自付的費(fèi)用最高。
按照政策規(guī)定，屬于診療目錄的項(xiàng)目，門診報(bào)銷額度是40％，但從施行幾天來(lái)的支付率看，參保人的自付率太高，并未達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保中心建議醫(yī)院多用目錄內(nèi)藥品和檢查項(xiàng)目，減少不必要的大檢查。
人均600元/月的醫(yī)院定額夠用嗎？
按照目前的報(bào)銷額度計(jì)算，門診統(tǒng)籌一塊，每年要支出21億－25億元。個(gè)人賬戶劃入為5億元左右，其余為當(dāng)前節(jié)余。享受門診的260萬(wàn)參保人，并非每個(gè)社保年度都去登記就診，假設(shè)一年有200萬(wàn)人選點(diǎn)就診，大醫(yī)院加小醫(yī)院，基金人均支付600元＋400元＝1000元/年，用滿是2個(gè)億，加上專科估算為2億－3億，足夠支付當(dāng)期費(fèi)用。
中山三院?jiǎn)胃痹洪L(zhǎng)表示，不會(huì)為600元定額夠不夠用發(fā)愁。“我們不慌，居民醫(yī)保實(shí)施時(shí)，很多機(jī)構(gòu)擔(dān)心不夠用，但目前還沒(méi)有一個(gè)醫(yī)院虧本。”他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院要提高服務(wù)意識(shí)和醫(yī)療水平，效益來(lái)自選點(diǎn)數(shù)量，絕非在處方上做文章。
●參保人注意事項(xiàng)
1.帶醫(yī)保卡去就醫(yī)時(shí)，也要適當(dāng)帶些現(xiàn)金，因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)醫(yī)?？ㄓ囝~不夠的情況。
2.手上有醫(yī)?？?，并不意味著就有醫(yī)保待遇，有些人的卡過(guò)期或者是無(wú)效卡，可能未參保或者停保了。只有享受醫(yī)保待遇者才有門診統(tǒng)籌待遇。
3.部分2001年或2002年參保的人，持有的光大銀行卡，在卡號(hào)錄入時(shí)，前面要加三個(gè)零(000)，不然會(huì)顯示是無(wú)效的或者不存在。
4.醫(yī)保中心雖不要求參保人帶身份證，但有些醫(yī)院需要出示以核實(shí)個(gè)人信息，最好還是帶上。選點(diǎn)要帶一寸彩照，如果忘記帶了，醫(yī)院一般會(huì)辦理選點(diǎn)和就醫(yī)報(bào)銷，但回家后需補(bǔ)貼上，否則將影響到第二次就醫(yī)。
5.選一大一小兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須現(xiàn)場(chǎng)辦理，也可由親友帶齊資料代來(lái)辦理。兩家醫(yī)院都需要到場(chǎng)，不是去一家醫(yī)院就能搞掂。
