策劃人手記

　　在保監(jiān)會(huì)日前下發(fā)的《關(guān)于貫徹落實(shí)〈“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案〉的通知》中，保監(jiān)會(huì)要求保險(xiǎn)業(yè)要從全局和戰(zhàn)略高度，把商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展融入國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中去。各保險(xiǎn)公司要高度重視并采取有力措施加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

　　保監(jiān)會(huì)的一紙通知，不僅將商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展地位提升到全面參與醫(yī)改的高度，而且也意味著保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)醫(yī)改的號(hào)角正式吹響。本期《保險(xiǎn)周刊》的9版和10版圍繞險(xiǎn)企服務(wù)醫(yī)改進(jìn)行深度解讀，以幫助讀者更好地認(rèn)識(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)改的重要性和醫(yī)改給商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展帶來(lái)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

　　“您知道健康險(xiǎn)是什么嗎？”“不清楚”、“沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)”、“車險(xiǎn)是保車的，那健康險(xiǎn)就是保障身體健康的吧”……日前，記者在北京某銀行網(wǎng)點(diǎn)隨機(jī)采訪了幾位客戶對(duì)健康險(xiǎn)的了解，得到的答案雖不全面，但卻基本上反映了目前大眾對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。

　　繼國(guó)務(wù)院3月份發(fā)文“鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展基本醫(yī)保之外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品”之后，保監(jiān)會(huì)6月19日下發(fā)了《關(guān)于貫徹落實(shí)〈“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案〉的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），要求保險(xiǎn)業(yè)“大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”。盡管《通知》對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的重要作用給予了高度重視，同時(shí)，對(duì)如何充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)作用、完善醫(yī)療保障體系也給予了大力支持，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造了難得的政策環(huán)境和更大的發(fā)展空間，但對(duì)于絕大多數(shù)與自己切身利益息息相關(guān)的民眾而言卻平靜如往昔。

　　“默默無(wú)聞”的健康險(xiǎn)

　　引人憂慮

　　簡(jiǎn)短的問(wèn)答、平靜的民眾，都直接反映出商業(yè)健康險(xiǎn)“默默無(wú)聞”的尷尬現(xiàn)狀。

　　國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站日前刊文稱，截至2011年底，我國(guó)城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。經(jīng)過(guò)三年醫(yī)改，以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康險(xiǎn)及其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的中國(guó)特色醫(yī)保制度體系初步形成，為城鄉(xiāng)居民“病有所醫(yī)”提供了制度保障。而商業(yè)健康險(xiǎn)的定位則明確提出，商業(yè)健康險(xiǎn)的角色只是與其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)一起作為醫(yī)保制度的補(bǔ)充。

　　據(jù)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2011年共有近百家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，總保費(fèi)收入為691.7億元，同口徑比2008年增長(zhǎng)了39.4%，僅占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的7.12%。而據(jù)申銀萬(wàn)國(guó)研報(bào)介紹，在歐美等國(guó)家，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占總保費(fèi)收入的比例達(dá)20%左右。

　　與“默默無(wú)聞”現(xiàn)狀相矛盾的是，一方面，近六年來(lái)醫(yī)保支出年均增長(zhǎng)32%，在衛(wèi)生總費(fèi)用中占比上升至23.6%。2010年，醫(yī)?；I資5617億元，醫(yī)保支出4726億元，當(dāng)年結(jié)余891億元，基金累計(jì)結(jié)余3552億元，預(yù)計(jì)2012年結(jié)余可達(dá)4500億元。另一方面，隨著我國(guó)人口老齡化的加速，對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)的需求也越來(lái)越強(qiáng)烈。而龐大資金與急切需求之間最好的紐帶就是健康險(xiǎn)。

　　國(guó)泰君安證券分析師認(rèn)為，健康險(xiǎn)是我國(guó)未來(lái)首先需要重點(diǎn)發(fā)展且前景廣闊的領(lǐng)域。事實(shí)上，2012年壽險(xiǎn)公司均將健康險(xiǎn)作為重點(diǎn)發(fā)展的方向之一。以中國(guó)人壽為例，5月份推出新康寧終身重大疾病保險(xiǎn)，20天時(shí)間即實(shí)現(xiàn)8億元左右的保費(fèi)收入。

　　“高高在上”的賠付率

　　急煞市場(chǎng)

　　事實(shí)上，政府對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的“垂青”早有時(shí)日，特別是隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，相關(guān)部門對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)的發(fā)展也頗為關(guān)注。而資料也顯示，市場(chǎng)上健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的數(shù)量，從2008年的約300余種投保計(jì)劃，增加到2011年的1000余種。不難看出，政策對(duì)該類產(chǎn)品的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。

　　但事實(shí)上，看似頗受關(guān)注的健康險(xiǎn)市場(chǎng)日子并“不好過(guò)”。因?yàn)?，商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的難度之大，從專業(yè)健康險(xiǎn)公司至今普遍虧損的情況可見(jiàn)一斑。2010年，四家健康險(xiǎn)公司中，僅人保健康實(shí)現(xiàn)盈利，平安健康、和諧健康、昆侖健康分別虧損3061萬(wàn)元、4043萬(wàn)元、4882萬(wàn)元，而到了2011年，四家公司則全部虧損，人保健康更是從5400萬(wàn)元盈利反轉(zhuǎn)至虧損4.8億元。

　　業(yè)內(nèi)人士指出：“從風(fēng)險(xiǎn)控制上看，健康險(xiǎn)和壽險(xiǎn)有本質(zhì)區(qū)別。壽險(xiǎn)是建立在大數(shù)法則基礎(chǔ)上，依賴于死亡事件，而死亡是被保險(xiǎn)人難以人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)；但健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人極有可能在醫(yī)療部門配合下出現(xiàn)"無(wú)病看醫(yī)，小病大看"，"一人投保，全家吃藥"的現(xiàn)象，因此其道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)比壽險(xiǎn)更嚴(yán)重且不可控。為防范和化解這些風(fēng)險(xiǎn)，必然要求保險(xiǎn)公司采取有效手段，切實(shí)加強(qiáng)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制。”

　　“商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付率較高，盈利情況欠佳，主要原因就在于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益對(duì)立。”申銀萬(wàn)國(guó)分析師認(rèn)為，“我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療費(fèi)用的支付采用先治療、后報(bào)銷的形式，因此出于自身利益的考慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)采用一些手段使醫(yī)療費(fèi)用大幅提高。由于目前保險(xiǎn)公司沒(méi)辦法掌握、控制醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療行為，常常被動(dòng)地為醫(yī)院的"暴利"埋單。”由此可見(jiàn)，保險(xiǎn)公司參股醫(yī)院或是興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以以優(yōu)惠的保費(fèi)價(jià)格，吸引保戶到定點(diǎn)醫(yī)院診治，既有利于健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制，也有利于節(jié)約社會(huì)資源。

　　這一問(wèn)題顯然也得到了監(jiān)管部門的重視，早在幾年前就提出鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而此次《通知》再次明確提出，“探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑，延長(zhǎng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈”。

　　當(dāng)前，保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)始布局醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。據(jù)記者了解，中國(guó)平安(601318,股吧)通過(guò)旗下平安信托不僅入股了慈銘體檢，還以戰(zhàn)略投資者身份投資了深圳龍崗中醫(yī)院以及與中山大學(xué)合資成立了廣州宜康醫(yī)療投資管理有限公司。不過(guò)，興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的巨額資金對(duì)于大多數(shù)保險(xiǎn)公司而言并不輕松，因此，與醫(yī)院合作更為可行。

　　“不曾謀面”的實(shí)施細(xì)則

　　亟待出臺(tái)

　　盡管醫(yī)改規(guī)劃利好健康險(xiǎn)公司及整個(gè)行業(yè)的發(fā)展，但由于實(shí)施細(xì)則尚未出臺(tái)，政策如何落地、醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)如何對(duì)接仍是待解的問(wèn)題。不過(guò)，《通知》中明確鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

　　“新農(nóng)合”在提高保險(xiǎn)公司參與社會(huì)管理方面已有嘗試。中國(guó)人保的“湛江模式”是用部分醫(yī)保基金購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，在總醫(yī)保支出不變的情況下提高保障金額和服務(wù)水平；太平洋保險(xiǎn)(601601,股吧)的“江陰模式”是把醫(yī)?；鸾唤o商業(yè)保險(xiǎn)公司托管，托管費(fèi)用由地方政府支付。商業(yè)健康險(xiǎn)通過(guò)與醫(yī)保合作，首先解決了盈利難的問(wèn)題，通過(guò)與醫(yī)保合作，道德風(fēng)險(xiǎn)大幅下降，這也是人保健康在第四年便實(shí)現(xiàn)盈利的原因。同時(shí)，通過(guò)客戶資源的再開(kāi)發(fā)，既滿足了多層次的健康需求，也大大改善了健康險(xiǎn)的盈利模式。太平洋(601099,股吧)保險(xiǎn)江陰支公司于2010年初推出的商業(yè)性大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿參保人數(shù)已達(dá)61萬(wàn)人，與參與醫(yī)保者完全重疊。

　　今年4月，衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)、財(cái)政部、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等四部門公布的《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的意見(jiàn)》，鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)，將“新農(nóng)合”的費(fèi)用審核與醫(yī)療監(jiān)管分散在兩個(gè)機(jī)構(gòu)，同時(shí)保險(xiǎn)公司對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能形成一定制約。意見(jiàn)還提出，保險(xiǎn)公司可在參合人員自愿的基礎(chǔ)上提供商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)的客戶開(kāi)發(fā)和產(chǎn)品銷售。

　　值得注意的是，“鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)”在2009年新醫(yī)改方案出臺(tái)時(shí)就已經(jīng)明確，可直至今日，仍然沒(méi)有明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)和條件，在實(shí)踐中對(duì)經(jīng)辦主體資質(zhì)的審查也不夠統(tǒng)一和嚴(yán)格，經(jīng)辦主體仍然存在良莠不齊的情況，造成經(jīng)辦的實(shí)際效果也大相徑庭。因此，如何將經(jīng)辦資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)化是政策落地的前提。