人壽保險(xiǎn)理賠案例--舉證責(zé)任

　　一起賠付金額達(dá)８０萬(wàn)元的重大疾病保險(xiǎn)在理賠時(shí)疑竇重重，圍繞醫(yī)院提供的膀胱癌病理組織切片是否為被保險(xiǎn)人所留，紛爭(zhēng)迭起。官司從中院打到高院，司法鑒定從南昌市公安局法醫(yī)室一路升級(jí)到司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所。近日，索賠之爭(zhēng)終于有了定論。

　　女職工買下８０萬(wàn)元保單

　　支付第二期保費(fèi)三天后醫(yī)院查出其患膀胱癌

　?。保梗梗改辏乖拢常叭?，時(shí)年３７歲的江西某制藥廠女職工雷某，在中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司江西省分公司營(yíng)銷部投保了保險(xiǎn)金額為４０萬(wàn)元的重大疾病終身保險(xiǎn)，并支付首期保險(xiǎn)費(fèi)１８８４０元，保險(xiǎn)公司營(yíng)銷部于１９９８年１０月１日向雷某出具了保險(xiǎn)單。按此險(xiǎn)種保單約定：保險(xiǎn)合同生效１８０天后，被保險(xiǎn)人一旦被確診初次患有包括癌癥在內(nèi)的１０種重大疾病，保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)金額的兩倍，即８０萬(wàn)元給付重大疾病保險(xiǎn)金，若被保險(xiǎn)人日后身故，保險(xiǎn)公司還應(yīng)給付身故保險(xiǎn)金４０萬(wàn)元。

　?。保梗梗鼓辏保霸拢保度?，雷某支付了第二期保險(xiǎn)費(fèi)１８８４０元。就在交費(fèi)的第３天，雷某因無(wú)痛性血尿到江醫(yī)一附院就診，經(jīng)尿樣、膀胱鏡檢查，她被診斷為膀胱腫瘤，遂在江醫(yī)一附院住院。１９９９年１０月２０日，江醫(yī)一附院采取“汽化術(shù)”切除雷某膀胱瘤。術(shù)后第３天，雷某出院，院方出院小結(jié)診斷為膀胱移行細(xì)胞乳頭癌 Ⅰ-Ⅱ級(jí)。同年１０月２６日，雷某向中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司江西省分公司書(shū)面申請(qǐng)按標(biāo)的給付保險(xiǎn)金。

　　另一家醫(yī)院的結(jié)論出乎意料：正常膀胱

　　警方鑒定：患癌臘塊不是她的

　　保險(xiǎn)公司接到雷某的巨額索賠申請(qǐng)后進(jìn)入調(diào)查核賠程序，根據(jù)有關(guān)保險(xiǎn)條款，理賠人員陪同雷某到江西省腫瘤醫(yī)院作膀胱檢查，結(jié)論出乎意料：正常膀胱。

　　根據(jù)醫(yī)療慣例，雷某在江醫(yī)一附院切除的病理組織應(yīng)該已被制作出病理組織臘塊。為了弄清事實(shí)真相，保險(xiǎn)公司營(yíng)銷部向江醫(yī)一附院借出由雷某病理組織制成的１５７７９７號(hào)臘塊，并抽取雷某血樣，委托南昌市公安局法醫(yī)室對(duì)該臘塊與血樣作同一認(rèn)定的鑒定。

　?。玻埃埃澳辏痹拢保溉眨喜泄簿肿鞒觯ǎ玻埃埃埃┖楣顧z鑒（物）字（００３）號(hào)鑒定，結(jié)論為：所送新鮮抗凝血與臘塊組織不屬同一個(gè)體。這個(gè)結(jié)論意味著病理組織標(biāo)本并不出自雷某體內(nèi)！保險(xiǎn)公司認(rèn)為：從已有的材料看，不能證明雷某患有膀胱腫瘤。因此，保險(xiǎn)公司口頭告知雷某拒賠。

　　雷某對(duì)鑒定結(jié)論提出異議，她認(rèn)為：送檢是保險(xiǎn)公司營(yíng)銷部單方行為，提供鑒定的血液、臘塊可能被人人為調(diào)換。對(duì)此，雷某于２０００年２月向南昌市中院提起訴訟，要求：一、確認(rèn)與保險(xiǎn)公司營(yíng)銷部簽訂的保險(xiǎn)合同有效；二、保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金８０萬(wàn)元；三、給付其自保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起至付款之日止的逾期付款違約金（按日萬(wàn)分之四計(jì)算）。

　　法院在審理此案過(guò)程中查明，保險(xiǎn)公司營(yíng)銷部從江醫(yī)一附院借出的１５７７９７號(hào)臘塊于２０００年１月初歸還，歸還時(shí)該標(biāo)號(hào)沒(méi)有了，后找到一張標(biāo)明７９７號(hào)的臘塊。而按醫(yī)療慣例，與臘塊相對(duì)應(yīng)的，主治醫(yī)院還有一個(gè)１５７７９７號(hào)病理切片。此切片曾于２０００年１月初被江醫(yī)一附院本院醫(yī)生崔某借出過(guò)，而崔某系雷某的小姑子，也是雷某的手術(shù)人員之一。

　　這一系列插曲更使這個(gè)索賠案撲朔迷離。

　　病理臘塊被人調(diào)換？

　　司法鑒定：并無(wú)此事

　?。玻埃埃澳辏吃拢溉眨鶕?jù)保險(xiǎn)公司的申請(qǐng)，南昌市中院對(duì)都有被借后歸還經(jīng)歷的７９７號(hào)病理臘塊和１５７７９７號(hào)病理切片采取證據(jù)保存措施就地封存。３月２３日，保險(xiǎn)公司書(shū)面提出申請(qǐng)對(duì)７９７號(hào)病理臘塊與雷某組織做同一認(rèn)定。

　?。吃拢玻谷眨喜性何斜驹核痉夹g(shù)處對(duì)涉及本案的７９７號(hào)病理臘塊與１５７７９７號(hào)病理切片進(jìn)行鑒定。

　　經(jīng)江西醫(yī)學(xué)院法醫(yī)門診部對(duì)７９７號(hào)病理臘塊與１５７７９７號(hào)病理切片作比對(duì)，作出鑒定意見(jiàn)：臘塊７９７號(hào)重切片與省一附醫(yī)院１５７７９７號(hào)切片進(jìn)行目測(cè)及顯微鏡下觀察，兩塊均可診斷

　　“ 膀胱癌 ” ，且病變程序基本一致，建議作臘塊、原切片與患者ＤＮＡ分析，以確定是否同一人。

　　雷某對(duì)該鑒定提出異議，鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)一步升級(jí)。５月２２日，南昌市中院委托司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所（簡(jiǎn)稱司鑒所），對(duì)７９７號(hào)病理臘塊與１５７７９７號(hào)病理切片進(jìn)行鑒定，及該臘塊和切片與雷某作ＤＮＡ對(duì)比，確認(rèn)兩者是否一致，是否有癌細(xì)胞。６月４日，司鑒所作出（２０００）病檢字第７號(hào)鑒定書(shū)，認(rèn)定７９７號(hào)臘塊制成的切片與１５７７９７號(hào)病理切片顯微鏡下組織形態(tài)基本一致；７９７號(hào)病理臘塊和１５７７９７號(hào)病理切片組織病理學(xué)顯示膀胱移行細(xì)胞癌Ⅱ 級(jí)。

　　這個(gè)結(jié)果從科學(xué)上否認(rèn)了臘塊被調(diào)換的說(shuō)法。下一步要證明的是臘塊和切片是否來(lái)自雷某。因雷某不同意抽取血樣，ＤＮＡ比對(duì)的鑒定無(wú)法進(jìn)行。６月２０日，南昌中院通知雷某在限定時(shí)間內(nèi)抽取血樣，雷某以７９７號(hào)臘塊可能被調(diào)換為由拒絕抽取血樣。

　　南昌市中院認(rèn)為雙方簽訂的保險(xiǎn)合同有效，ＤＮＡ鑒定是定案的關(guān)鍵，雷某一再推脫不抽取血樣的行為，根據(jù)法律規(guī)定應(yīng)被視為舉證不能，由此產(chǎn)生的法律后果由原告全部承擔(dān)。原告要求被告支付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求因證據(jù)不足，不予支持，判決駁回原告雷某的訴訟請(qǐng)求。

　　ＤＮＡ鑒定一錘定音

　　病理臘塊確實(shí)不是她的，法院據(jù)此駁回其索賠請(qǐng)求

　　雷某對(duì)一審判決不服，她向江西省高級(jí)人民法院提出上訴。雷某認(rèn)為：本案系保險(xiǎn)合同糾紛，自己按約支付保險(xiǎn)金，也提供了保險(xiǎn)條款所要求的文件，因不存在法定免責(zé)情形，保險(xiǎn)公司依法負(fù)有賠付義務(wù)。ＤＮＡ鑒定并非本案的關(guān)鍵，南昌中院原判以本人有條件同意作ＤＮＡ鑒定，最終未能鑒定為由，認(rèn)定本人“舉證不能”，是對(duì)舉證責(zé)任的分配不合理，保險(xiǎn)公司僅以南昌市公安局的鑒定來(lái)主張不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)認(rèn)定其 “ 舉證不能 ” 。

　　保險(xiǎn)公司則認(rèn)為：本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是保險(xiǎn)事故是否發(fā)生，而“免責(zé)”情形屬保險(xiǎn)事故發(fā)生之后才需探究的問(wèn)題，因雷某對(duì)《保險(xiǎn)法》片面理解和適用，造成其歸納的焦點(diǎn)偏離了本案事實(shí)。做ＤＮＡ鑒定是解決本案焦點(diǎn)的關(guān)鍵，抽取雷某的血樣是作ＤＮＡ鑒定不可缺少的材料，且只有雷某能提供，其拒不提供血樣，應(yīng)視其“舉證不能”。

　　二審期間，江西省高院認(rèn)為此案的關(guān)鍵仍在于科學(xué)鑒定。此時(shí)，雷某同意抽取血樣。為此，法院委托雙方認(rèn)可的司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所對(duì)７９７號(hào)病理臘塊和１５７７９７號(hào)病理切片與雷某血樣作ＤＮＡ比對(duì)，確認(rèn)該臘塊和切片是否系雷某體內(nèi)組織。因該切片量少且受污染，目前尚無(wú)技術(shù)作ＤＮＡ比對(duì)，故只對(duì)該臘塊進(jìn)行鑒定。

　?。保痹拢比眨捐b所作出（２０００）物鑒定第１１５號(hào)鑒定書(shū)，認(rèn)定送檢石蠟包埋組織塊在ＴＰＯＸ、ＧＳＦＩＰＯ、ＨＢＧＧ、Ｄ７Ｓ８和ＧＣ位點(diǎn)均檢出與雷某血樣不同的等位基因。結(jié)論為送檢石蠟包埋組織塊的基因型與雷某的基因型不同。

　　近日，江西省高級(jí)人民法院作出終審判決：駁回上訴，維持原判。