是否買了健康險(xiǎn)就一定能獲得理賠呢？那可不一定。為此，我們幫您梳理和歸納了七種在健康醫(yī)療險(xiǎn)理賠實(shí)例中常見的又特別容易引發(fā)糾紛的問題，就能順利走過今后的健康險(xiǎn)理賠之路！

　　未告知以往病史能獲理賠嗎？

　　一年前醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小楊有高血壓，曾請(qǐng)他進(jìn)一步檢查，但小楊不以為意，也沒有再檢查。

　　不久后，小楊購買了一份醫(yī)療保險(xiǎn)，并沒有向代理人表明過去的就診記錄。后來，小楊因?yàn)楦哐獕夯璧苟≡海瑓s沒有得到保險(xiǎn)公司的理賠。

　　[本刊解答]據(jù)保險(xiǎn)公司專業(yè)人士稱，在投保健康險(xiǎn)時(shí)一定要誠實(shí)地告知自己的健康狀況，不能忽略一些小毛小病，即使是很久以前的疾病也應(yīng)當(dāng)匯報(bào)。因?yàn)樵S多疾病相互間有關(guān)聯(lián)，保險(xiǎn)公司可以認(rèn)為保險(xiǎn)范圍內(nèi)發(fā)生的疾病是由原來不被注意、未被申報(bào)的小毛小病引起的，而不予理賠。

　　在《保險(xiǎn)法》中，由于投保時(shí)未如實(shí)告知保險(xiǎn)公司應(yīng)該了解的情況的話，保險(xiǎn)公司有權(quán)利不予理賠。就像小楊的例子，他沒能得到理賠也無法追究保險(xiǎn)公司的責(zé)任。

　　有人擔(dān)心如實(shí)告知自己的病史會(huì)直接遭到拒賠，這是不一定的。舉例來說，45歲的洪先生想投保健康醫(yī)療保險(xiǎn)，但他有痛風(fēng)的病史，保險(xiǎn)公司一樣承保，只是痛風(fēng)責(zé)任除外。

　　通常，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人并非“標(biāo)準(zhǔn)體”，即有一些疾病但又未達(dá)到直接拒賠的程度，那么最可能的做法是提高保費(fèi)、降低保額、部分除外或有條件承保。不過同意可以保證出險(xiǎn)后順利理賠。

　　患先天性疾病能不能理賠？

　　小強(qiáng)讀初中的時(shí)候，父母為其投保了一份壽險(xiǎn)附加住院醫(yī)療險(xiǎn)。最近小強(qiáng)在跑步時(shí)突然暈倒，到醫(yī)院詳細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)自己得的是先天性心臟病，必須住院治療。但是保險(xiǎn)公司以“沒有如實(shí)告知”為由拒絕理賠，甚至還退還所繳保費(fèi)并拒保。小強(qiáng)的父母和保險(xiǎn)公司因此鬧得不可開交。

　　[本刊解答]先天性疾病的理賠問題大致可分為兩種：一是保戶在投保前，并不知道自己患有先天性疾病，因此在投保時(shí)也不可能告知，但投保后卻因先天性疾病住院，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不理賠；另一種情況是被保險(xiǎn)人的醫(yī)療與死亡原因是否由先天性疾病引起。

　　專業(yè)人士表示，保險(xiǎn)公司如果不理賠先天性疾病，必須在健康保險(xiǎn)合同條款上，將不承保的先天性疾病的具體名稱列明，這樣才能避免理賠問題的發(fā)生。

　　像小強(qiáng)的情況，保險(xiǎn)公司必須證明在訂立合同前，曾經(jīng)有就診記錄或發(fā)病事實(shí)，否則保險(xiǎn)公司必須理賠，消費(fèi)者可以據(jù)理力爭。

　　用民間療法為什么拿不到理賠金？

　　小劉旅游時(shí)爬山，不慎摔倒，手腕因而骨折，他沒有去醫(yī)院就診，而是隨便找了家私營按摩店，稍微推拿了一下。雖然小劉的扭傷是意外造成，但保險(xiǎn)公司仍然有權(quán)不賠。

　　[本刊解答]民間的非正規(guī)醫(yī)療場所因不具有合格的醫(yī)療執(zhí)照，因此無法取得法定醫(yī)療收據(jù)，所以保險(xiǎn)公司可以不予理賠。

　　像小劉的情況，原則上可以得到意外險(xiǎn)賠付，可是，由于沒有正常就醫(yī)，而失去了理賠資格，這實(shí)在有些不劃算。被保險(xiǎn)人要記住，出險(xiǎn)后及時(shí)前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療才行，最好能事先通過熱線咨詢相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)院有哪些，或問問自己準(zhǔn)備前往就醫(yī)醫(yī)院的資質(zhì)是否符合條款。

　　沒有真正動(dòng)刀，可以申請(qǐng)理賠手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用嗎？

　　吳女士3年前投保了住院醫(yī)療保險(xiǎn)，前兩周在用餐后，感覺腹部悶痛不適，她立即到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)是膽結(jié)石作祟，醫(yī)生建議將結(jié)石取出。由于目前醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，膽結(jié)石的取出，只需要用超音波碎石器，不需要真的開刀手術(shù)。吳女士擔(dān)心這樣是否可以領(lǐng)取保險(xiǎn)理賠金。

　　[本刊解答]過去，醫(yī)術(shù)較不發(fā)達(dá)，結(jié)石必須動(dòng)刀剖腹才能取出，目前依賴醫(yī)學(xué)發(fā)展，只需要將結(jié)石擊碎，就能自行排出體外。但這也引發(fā)實(shí)際未動(dòng)刀，是否能夠領(lǐng)取手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的爭議。

　　在保險(xiǎn)契約中，對(duì)“手術(shù)”認(rèn)定，因涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)并沒有另作定義。像吳女士的情況，引發(fā)的合同雙方對(duì)“手術(shù)項(xiàng)目給付”有爭議，保險(xiǎn)公司對(duì)因手術(shù)產(chǎn)生的住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用等，可由雙方協(xié)議。但由于這種理賠項(xiàng)目都有上限限制，總金額也不會(huì)太高，因此，保險(xiǎn)公司原則上都不會(huì)不理賠，不會(huì)太難為被保險(xiǎn)人。