人壽保險(xiǎn)理賠案例--告知義務(wù)與禁止反言

　　案情：

　　黃先生， 56 歲， 2000 年 8 月 30 日為自己投保某保險(xiǎn)公司個(gè)人住院費(fèi)用險(xiǎn) 2 檔，健康告知欄均為無。 2002 年6 月黃某因急性膽囊炎、胰腺炎住院獲該保險(xiǎn)公司賠付。 2002 年 7 月 26 日黃某因粘連性腹痛、消化道出血入住某市級(jí)醫(yī)院，住院治療27 天，于 2002 年 8 月 21 日出院。出院后，黃某即提出個(gè)人住院費(fèi)用險(xiǎn)理賠申請(qǐng)。

　　保險(xiǎn)公司經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)黃某投保前即 1992 年 -1998年間曾因乙狀結(jié)腸過長伴慢性炎癥、急性化膿性闌尾炎、急性壞死性胰腺炎、膽囊結(jié)石、結(jié)石性膽囊炎、雙下肺炎、水電解質(zhì)紊亂、重度貧血等疾病多次入住該市級(jí)醫(yī)院治療，并實(shí)施了闌尾切除術(shù)，膽囊切開取石術(shù)、膽囊造瘺、胰腺引流、壞死胰腺組織清除等手術(shù)。

　　此外，保險(xiǎn)公司還查實(shí)，黃某 1999 年曾投保該保險(xiǎn)公司 “ 康泰 ” 壽險(xiǎn) 2 份，投保時(shí)向保險(xiǎn)公司告知 1997 年 9月曾因膽結(jié)石手術(shù)住院，通過體檢保險(xiǎn)公司以標(biāo)準(zhǔn)體承保。此次投保健康險(xiǎn)時(shí)，因膽結(jié)石手術(shù)住院這一病史也告訴了保險(xiǎn)代理人。

　　在理賠處理過程中，保險(xiǎn)雙方產(chǎn)生如下爭議：保險(xiǎn)公司認(rèn)為：被保險(xiǎn)人投保前曾因多種疾病多次住院，投保時(shí)未向保險(xiǎn)人告知，未履行如實(shí)告知義務(wù)，違反最大誠信原則，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保，此案應(yīng)當(dāng)拒付保險(xiǎn)金并解除保險(xiǎn)合同。

　　被保險(xiǎn)人認(rèn)為：自己并未違反最大誠信原則，而相反保險(xiǎn)公司有違反最大誠信原則的行為。理由是：首先，被保險(xiǎn)人此次投保個(gè)人費(fèi)用險(xiǎn)，已向保險(xiǎn)代理人告知既往曾因膽結(jié)石手術(shù)住院的病史，而保險(xiǎn)代理人填寫投保書時(shí)未告知保險(xiǎn)公司，責(zé)任不在被保險(xiǎn)人；其次，被保險(xiǎn)人1年前投保該公司壽險(xiǎn)時(shí)，向保險(xiǎn)公司告知既往曾因膽結(jié)石手術(shù)住院，并通過該公司體檢，以標(biāo)準(zhǔn)體承保，說明保險(xiǎn)人已接受了被保險(xiǎn)人目前的健康狀況。

　　1 年中被保險(xiǎn)人無生病住院的經(jīng)歷， 1年后再次投保該公司的健康險(xiǎn)，即使健康告知均為無，也不能視為未向保險(xiǎn)人告知健康狀況；最后，被保險(xiǎn)人兩個(gè)月前因病住院已獲該公司賠付，而后再次因病住院，保險(xiǎn)人卻因被保險(xiǎn)人未履行如實(shí)告知義務(wù)拒賠，保險(xiǎn)人出爾反爾，違反了最大誠信原則中棄權(quán)并禁止反言原則。

　　保險(xiǎn)公司經(jīng)過核定認(rèn)為：黃某投保前患有多種疾病，但僅就曾做過膽結(jié)石手術(shù)的情況告知了業(yè)務(wù)員，且未在投保書上書面告知保險(xiǎn)人，即使由業(yè)務(wù)員填寫投保書，但已經(jīng)經(jīng)過了投保人的親筆簽名確認(rèn)，所以，黃某仍屬于未履行如實(shí)告知義務(wù)。另外，保險(xiǎn)公司的前一次給付是在不知情的情況下做出的，因此并不能表示保險(xiǎn)公司已經(jīng)放棄了依保險(xiǎn)合同拒絕給付的權(quán)利。但由于業(yè)務(wù)員負(fù)有一定的責(zé)任，將另行處理。

　　法理

　　本案涉及到保險(xiǎn)合同執(zhí)行過程中的 “ 棄權(quán)與禁止反言 ”問題。所謂棄權(quán)指權(quán)利人以明確的方式放棄自己的合法權(quán)利。禁止反言指權(quán)利人棄權(quán)后，不得再基于該項(xiàng)權(quán)利的存在向?qū)Ψ疆?dāng)事人提出抗辨。棄權(quán)是權(quán)利主體對(duì)自身民事權(quán)利的處分行為，法律將對(duì)這種處分行為予以尊重。棄權(quán)行為必須是權(quán)利人的真實(shí)意思表示，權(quán)利人因?qū)Ψ疆?dāng)事人的欺詐或因危難而未行使權(quán)利不構(gòu)成棄權(quán)。

　　禁止反言是法律對(duì)民事主體在從事民事行為時(shí)的誠信要求，也是人們從事民事行為的一項(xiàng)基本準(zhǔn)則。即民事主體在從事民事行為時(shí)，應(yīng)堅(jiān)守自己的承諾，不得出爾反爾。棄權(quán)與禁止反言，指一旦權(quán)利人明確向?qū)Ψ疆?dāng)事人表示放棄了某種權(quán)利，就不得反悔，法律對(duì)該權(quán)利不再進(jìn)行保護(hù)。

　　在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)人的棄權(quán)行為可表現(xiàn)為在保險(xiǎn)條款中明確放棄法定權(quán)利，如保險(xiǎn)條款中關(guān)于兩年后自殺的不可抗辨；或者在投保人已經(jīng)告知的情況下，將非標(biāo)準(zhǔn)體按照標(biāo)準(zhǔn)體承保等等。在這些情況下，已經(jīng)構(gòu)成保險(xiǎn)合同承諾，保險(xiǎn)人在后期的理賠中，必須按照保險(xiǎn)合同的承諾予以兌現(xiàn)，否則將有違誠實(shí)信用原則。但在保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)人的許多行為從表面上看似乎是一種棄權(quán)，但實(shí)質(zhì)上是否棄權(quán)確值得深入地探討。

　　對(duì)于不同的險(xiǎn)種，由于保障范圍不同，因而對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況評(píng)估也有不同，從而要求投保人、被保險(xiǎn)人告知的范圍也會(huì)有所不同。同時(shí)，從法律上看，投保多個(gè)險(xiǎn)種表明多個(gè)保險(xiǎn)合同的產(chǎn)生和存在。因此，盡管投保人是在同一家保險(xiǎn)公司投保多種保險(xiǎn)，但相互間應(yīng)該具有一定的獨(dú)立性。投保人、被保險(xiǎn)人在投保各險(xiǎn)種時(shí)的告知義務(wù)不得相互替代。

　　另外，由于如實(shí)告知義務(wù)為法定義務(wù)，除非保險(xiǎn)人以明確的意思表明免除投保人、被保險(xiǎn)人全部或部分告知義務(wù)，否則，投保人、被保險(xiǎn)人不得因?yàn)槿魏蔚睦碛刹宦男懈嬷x務(wù)。保險(xiǎn)人在投保時(shí)要求被保險(xiǎn)人體檢，以及在不知情的情形下進(jìn)行的理賠給付等并不能構(gòu)成免除投保人、被保險(xiǎn)人告知義務(wù)的默示。在后續(xù)的理賠中，如果保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)了投保人、被保險(xiǎn)人在投保時(shí)的告知瑕疵，可以根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定及保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行處理。

　　綜上所述，對(duì)于本案而言，被保險(xiǎn)人雖在 1999 年投保人壽險(xiǎn)時(shí)告知保險(xiǎn)公司有膽結(jié)石手術(shù)史，但在 2000

　　年投保健康險(xiǎn)時(shí)屬新契約，仍應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)。雖黃某已經(jīng)將相關(guān)告知事項(xiàng)告知了業(yè)務(wù)人員，但業(yè)務(wù)人員在投保書上進(jìn)行了虛假記載，且黃某親筆簽名進(jìn)行了確認(rèn)，盡管業(yè)務(wù)人員的行為阻礙了投保人的告知，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。但黃某在明知告知內(nèi)容不實(shí)的投保書上簽名確認(rèn)，且應(yīng)該知道該簽名的法律后果，主觀上具有不實(shí)告知的意圖，客觀上造成了不實(shí)告知的后果。因而，亦應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

　　同時(shí)，被保險(xiǎn)人前次住院獲賠是在保險(xiǎn)人不知曉被保險(xiǎn)人沒有履行如實(shí)告知義務(wù)的情況下作出的決定，而對(duì)保險(xiǎn)人的棄權(quán)和禁止反言義務(wù)的理解，應(yīng)是在保險(xiǎn)人知曉被保險(xiǎn)人有違反如實(shí)告知義務(wù)的情況下仍作出了正常理賠。因此，本案中的前次賠付并不構(gòu)成保險(xiǎn)人的棄權(quán)行為。