購買車險(xiǎn)遇事故 業(yè)務(wù)員離職理賠難

　　去年7月在陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司九江中心支公司投了機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制險(xiǎn)，沒想到今年出了交通事故以后，理賠款一直未拿到。保險(xiǎn)公司不支付理賠款的原因是辦理該業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)員離開公司了，而且當(dāng)時(shí)未將保費(fèi)交到公司。9月16日，修水的司機(jī)鄭某向本報(bào)如是反映。

　　據(jù)鄭某介紹，他開的貨車掛靠在九江天順貨運(yùn)服務(wù)公司，保險(xiǎn)等手續(xù)由公司統(tǒng)一辦理。去年7月4日在陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司九江中心支公司交1665元投了一年的機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制險(xiǎn)。今年6月14日，他的車子在修水出了交通事故，事發(fā)后他第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司報(bào)案，公司派了武寧分公司理賠部的蔣姓工作人員到現(xiàn)場定損。事后按程序各項(xiàng)手續(xù)都辦齊了，他墊付了修車、傷者治療等費(fèi)用共8000多元錢。7月份，他拿著這些手續(xù)到九江公司理賠。九江公司核對(duì)了相關(guān)手續(xù)都準(zhǔn)確無誤，可當(dāng)他前去領(lǐng)取最后核定的5100多元理賠款時(shí)，卻被告知領(lǐng)不到，原因是當(dāng)時(shí)辦理業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)員陳某已經(jīng)離開了公司，而且陳某未將他的保費(fèi)交到公司。公司叫他找到陳某，然后再支付理賠款給他。對(duì)此鄭某覺得不合理，他認(rèn)為業(yè)務(wù)員未將保費(fèi)交給公司，是公司管理上的問題，他手持的保單真實(shí)有效就應(yīng)該按規(guī)定拿到理賠款。

　　陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司九江中心支公司理賠部的白經(jīng)理說：“鄭某手持的保單真實(shí)有效，當(dāng)時(shí)辦理這筆業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)員陳某已經(jīng)離開了公司，我們也找不到他。他未將鄭某的保費(fèi)交到公司，只打了一張欠條。我們這次在最后辦理理賠時(shí)，電腦自動(dòng)顯示保費(fèi)未到賬，因此理賠款無法支付。對(duì)這一情況公司非常重視，公司肯定會(huì)按規(guī)定賠付，由于無法找到業(yè)務(wù)員陳某，公司只好讓鄭某掛靠的貨運(yùn)公司出個(gè)證明附在賠案里，這樣鄭某就可以領(lǐng)取理賠款了。”

　　如何讓保險(xiǎn)理賠不再難？

　　“理賠難”是當(dāng)前反映比較突出的問題。“重合同，守信用”，這是保險(xiǎn)的基本原則，按照保險(xiǎn)合同條款處理賠案，這是無可厚非的。但是，有的時(shí)候、有的情況下，保險(xiǎn)公司明明沒有過錯(cuò)，而客戶就是堅(jiān)持己見，要求過高的賠償，使正常的理賠受到影響，甚至訴諸媒體，使得保險(xiǎn)公司“非常難辦”。這里情形比較復(fù)雜，有的是由于保險(xiǎn)公司工作沒有做到家，有的則是客戶對(duì)保險(xiǎn)法律條款缺乏了解所致。

　　保險(xiǎn)是經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，保險(xiǎn)經(jīng)營的要旨是誠信。保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人之間的根本利益是一致的。被保險(xiǎn)人參加了保險(xiǎn)，就是為在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，能夠及時(shí)、合理地得到賠償。保險(xiǎn)人的職責(zé)，就是替被保險(xiǎn)人“解除危難”。如果沒有發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人就當(dāng)花錢買個(gè)平安。如果發(fā)生了保險(xiǎn)事故，獲得保險(xiǎn)賠償是被保險(xiǎn)人應(yīng)有的權(quán)利，保險(xiǎn)公司沒有任何理由拖賠、惜賠，無理拒賠。當(dāng)然，被保險(xiǎn)人也要理解保險(xiǎn)公司理賠是有嚴(yán)格程序、規(guī)定的，立案查驗(yàn)、審核資料、核定責(zé)任等是不可缺少的步驟。防止逆選擇、打擊假賠案、整治內(nèi)外勾結(jié)、加強(qiáng)監(jiān)督管控等，都是為了從根本上保護(hù)更多被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。對(duì)于保險(xiǎn)理賠所需的必要資料、證明，以及相關(guān)手續(xù)，被保險(xiǎn)人要積極主動(dòng)配合提供。遇到不明白的地方，被保險(xiǎn)人可以通過撥打保險(xiǎn)咨詢電話了解，縮短雙方認(rèn)知的距離，從而使理賠過程變得容易、便捷。新《保險(xiǎn)法》對(duì)于保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，作了更明確的規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)人提出了更高的要求。被保險(xiǎn)人也要積極配合保險(xiǎn)人共同做好工作。

　　那么，從保險(xiǎn)人的角度來講，如何做到理賠不難呢？筆者認(rèn)為，起碼需要做到以下幾點(diǎn)：一、切實(shí)遏制惡性競爭，加強(qiáng)管理，節(jié)約成本，提升效益，保持充盈的償付能力。這是整治“理賠難”的“物質(zhì)基礎(chǔ)”；二、理賠糾紛發(fā)生以后，保險(xiǎn)公司首先應(yīng)當(dāng)做的是替客戶尋找理賠的理由，不是相反；三、保險(xiǎn)公司承攬業(yè)務(wù)時(shí)，投保提示不可少，什么能賠、什么不賠，事先都要明確告示，宣傳工作要到位；四、摒棄目前的粗放經(jīng)營方式，改“寬進(jìn)嚴(yán)出”為“嚴(yán)進(jìn)寬出”。切實(shí)搞好“核保”工作，投保時(shí)明白清楚了，理賠時(shí)就能減少矛盾；五、嚴(yán)處銷售誤導(dǎo)行為，再也不該發(fā)生接一個(gè)電話，“儲(chǔ)蓄”變“保險(xiǎn)”那檔子事情；六、矛盾糾紛發(fā)生以后要果斷處理，“當(dāng)斷不斷 反受其亂”。實(shí)在不行，盡快進(jìn)入調(diào)解或者司法程序，切忌“拖泥帶水”。

　　新《保險(xiǎn)法》實(shí)施 八大變化投保理賠時(shí)要注意

　　從10月1日開始，新《保險(xiǎn)法》正式實(shí)施。新法強(qiáng)調(diào)了對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人利益的保護(hù)。

　　對(duì)于投保者來說，必須了解新法執(zhí)行后自己的新增權(quán)益，因?yàn)檫@也會(huì)影響你的購買決定。

　　1 投保前先要簽訂投保提示書

　　根據(jù)保監(jiān)會(huì)要求，所有壽險(xiǎn)公司在10月1日后都必須啟用《人身保險(xiǎn)投保提示書》，對(duì)投保注意事項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行明確提示。投保人在簽署投保單之前要先仔細(xì)閱讀這份提示書并親筆簽名。

　　《人身保險(xiǎn)投保提示書》主要提示內(nèi)容為投保風(fēng)險(xiǎn)、猶豫期和投保注意事項(xiàng)，同時(shí)，提示書還提醒消費(fèi)者確認(rèn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和銷售人員的合法資格等內(nèi)容。

　　2 不如實(shí)告知也要賠償 體檢成為加設(shè)門檻

　　新法增設(shè)了“不可抗辯”條款，即 投保人購買重疾險(xiǎn)之前，如隱瞞了自己的某些病情，按原條款，投保人日后出現(xiàn)相關(guān)重大疾病，保險(xiǎn)公司可以拒賠，但新保險(xiǎn)法實(shí)施后，如果投保人的這一重大疾病在兩年內(nèi)沒有發(fā)作，此后再發(fā)作，保險(xiǎn)公司必須給予理賠。

　　因該規(guī)則可能造成賠付比例上升，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司經(jīng)營成本上升等原因，保險(xiǎn)公司將會(huì)提高投保重疾險(xiǎn)門檻，降低經(jīng)營成本。

　　3 重疾險(xiǎn)理賠出現(xiàn)二次賠付、多次理賠、終末期疾病可理賠等多種理賠方式

　　“二次賠付”，是指被保險(xiǎn)人如因意外事故或合同生效之日起90天后，不幸確診初次患合同所列重大疾病之一，按保險(xiǎn)金額領(lǐng)取首次重大疾病保險(xiǎn)金，主合同保額等額減少，保單繼續(xù)有效；在首次理賠的重大疾病確診日算起滿365天之后，如果被保險(xiǎn)人確診初次患首次重大疾病所屬組別以外其他兩組中的任何一種重大疾病，按保險(xiǎn)金額領(lǐng)取第二次重大疾病保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止。如信誠人壽的“二次理賠”，為惡性腫瘤提供二次理賠保障，無論是惡性腫瘤初次確診還是第二次病發(fā)(包括復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移)，提供每次最高達(dá)100％的保額賠付。

　　終末期疾病也可理賠擴(kuò)大了重疾理賠范圍。只要被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)被確診，生存期不超過6個(gè)月，就可獲得相應(yīng)理賠。如太平人壽的“福祿雙至”重大疾病保障計(jì)劃就有該理賠服務(wù)。

　　4 重大疾病保險(xiǎn)保障范圍擴(kuò)大

　　由于新保險(xiǎn)法對(duì)重疾險(xiǎn)高殘的定義等發(fā)生變化，高殘將細(xì)化為具體的病種加以描述；而根據(jù)產(chǎn)品類型的特性,重疾險(xiǎn)的產(chǎn)品保障范圍隨之?dāng)U大。

　　如新的 “康寧終身”重疾險(xiǎn)的保障將由原來的兩倍增加到3倍，保障的重疾險(xiǎn)范圍由原來的10多種擴(kuò)展為20多種。太平福祿雙至保障計(jì)劃的保障范圍也由原來的30種擴(kuò)展到35種。

　　新《保險(xiǎn)法》實(shí)施 八大變化投保理賠時(shí)要注意

　　5 理賠更順暢

　　從理賠方面，新《保險(xiǎn)法》加強(qiáng)并完善了對(duì)相對(duì)處于弱勢地位的投保人、被保險(xiǎn)人利益的有效保護(hù)，修改或者細(xì)化了保險(xiǎn)人的理賠程序或者時(shí)限。新法規(guī)定，按照合同約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)“及時(shí)一次性”通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供；保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定，情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定；對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，要求保險(xiǎn)人說明拒賠理由等。

　　6 重疾險(xiǎn)多作附加險(xiǎn)投保

　　近期部分保險(xiǎn)公司推出的適應(yīng)新規(guī)的以重疾為賣點(diǎn)的保險(xiǎn)，有一個(gè)共同特點(diǎn)：都是附加險(xiǎn)，均需要附加在年金險(xiǎn)或者終身壽險(xiǎn)上購買。

　　因?yàn)榧冎丶搽U(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)公司來說，風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。新推的重疾險(xiǎn)多以“主險(xiǎn)%2B附加險(xiǎn)”的形式存在。一方面是出于各家保險(xiǎn)公司為了防范投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)和降低經(jīng)營成本的考慮，同時(shí)對(duì)客戶來說，也可多種選擇。如果主險(xiǎn)是重疾險(xiǎn)，根據(jù)保監(jiān)會(huì)的規(guī)定是不能參與分紅的，而選擇附加在某主險(xiǎn)上的重疾險(xiǎn)，如果主險(xiǎn)可以進(jìn)行分紅，客戶就可以在獲得重疾保障的同時(shí)獲得收益。

　　7 保險(xiǎn)費(fèi)率將微調(diào)

　　由于新推出的重疾險(xiǎn)在保障范圍上有所拓展，保險(xiǎn)公司的賠付風(fēng)險(xiǎn)增加；新保險(xiǎn)法中的兩年不可抗辯條款、理賠中索賠、訴訟時(shí)效的變化等新條款，一定程度上增加了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本，加大了賠付支出。如太平人壽的“福祿雙至”產(chǎn)品，以30歲男性，購買20萬保額的該產(chǎn)品，采用30年繳方式支付，原產(chǎn)品的價(jià)格大約為6060元，而新版的產(chǎn)品價(jià)格約為6340元，價(jià)格增長的幅度約為4.60％。新康寧產(chǎn)品此次提價(jià)也在10％-15％左右。

　　8 核保期也能獲得賠償

　　觀察期內(nèi)引入臨時(shí)合同進(jìn)行保障投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附加條件或者附加期限。這就意味著，核保期間發(fā)生事故保險(xiǎn)公司不能推脫責(zé)任。

　　2008年5月2日，李某為自己投保了某保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)及附加住院費(fèi)用保險(xiǎn)，7月3日，李某因腸胃疾病住院治療。病愈出院后，李某來到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司依據(jù)現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定表示：因?yàn)槔钅巢“l(fā)時(shí)間在保單生效后90天內(nèi)的觀察期內(nèi)，保險(xiǎn)公司不予賠付。

　　但新《保險(xiǎn)法》相關(guān)條款規(guī)定，“依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。”而考慮到保費(fèi)交納與保單正式生效之間需要必要的核保環(huán)節(jié)，新《保險(xiǎn)法》也規(guī)定：“投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附條件或者附期限。”

　　中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)鼓勵(lì)壽險(xiǎn)公司引入“臨時(shí)合同”這一特殊處理規(guī)則。保險(xiǎn)公司可以根據(jù)實(shí)際情況，在投保人支付首期保險(xiǎn)費(fèi)起至同意承保，或發(fā)出拒保通知書并退還保險(xiǎn)費(fèi)期間，為消費(fèi)者提供臨時(shí)保障。