近因是釀成某種結(jié)果的直接、有效、起決定性作用的原因。保險意義上的近因指造成標的損害的直接、有效、起決定性作用的危險因素(事故)。近因原則是決定保險公司是否承擔賠償與給付責任的重要原則，可表述為：保險賠償與給付的先決條件是，造成保險標的損害后果的近因必須是保險責任事故。

　　在保險理賠工作中，有時保險標的(被保險人)的損害近因不易確定與區(qū)分，以下即對一宗理賠案例進行剖析，并針對保險公司理賠醫(yī)生的兩種不同觀點，筆者適時提出保險理賠要靈活運用近因原則。

　　案例：

　　被保險人羅女士(以下簡稱羅)，女，22歲，辦公室文秘人員，于2002年2月投保“附加住院醫(yī)療費用保險”。2010年2月，羅報案稱因“聲帶息肉、慢性咽炎”疾病在醫(yī)院進行手術治療，住院1周好轉(zhuǎn)出院，共計花費1.6萬元。今向保險公司提出住院醫(yī)療費用理賠申請。

　　調(diào)查：

　　接到羅的索賠申請后，理賠醫(yī)生提起調(diào)查。調(diào)查員查閱羅住院病歷，主訴內(nèi)容“咽部異物感9年，作癢微痛7年，加重1周”，既往史記錄2001年2月曾患急性咽炎，門診輸液抗炎治療好轉(zhuǎn)。調(diào)查員同時注意到羅提交的索賠資料中，其職業(yè)已有所變化，羅于2003年2月開始在小學任教至今。

　　理賠醫(yī)生觀點:

　　在羅案的理賠處理上,保險公司理賠醫(yī)生持有著兩種不同的觀點。

　　一種觀點認為：既然已獲知羅于2001年2月(投保前一年)曾患急性咽炎，當時抗炎治療僅是好轉(zhuǎn)非痊愈(急性咽炎治療不徹底易演變成慢性咽炎)，今申請之“聲帶息肉、慢性咽炎”疾病與投保前“急性咽炎”疾病存在醫(yī)學上的因果聯(lián)系，依據(jù)近因原則內(nèi)容表述，可認為投保前疾病系導致此次疾病的近因，投保前疾病為保險除外責任，則本次羅索賠申請應予拒賠。

　　另一種見解認為：經(jīng)調(diào)查未查到羅2001年2月急性咽炎的門診就診記錄，則保險公司不好直接證明其投保前已患相關癥狀，雖然病歷記載2001年2月曾患急性咽炎，但既往史記錄只能作為間接證據(jù)不能單獨證明某一結(jié)論。同時對于既往癥應該建立在這樣的認識基礎上，即既往癥的多發(fā)性、重復性、延續(xù)性3個方面，只要不具備上述3個特征，至于客戶平時偶爾的門診治療，就不是理賠關注的既往癥問題。羅投保前“急性咽炎”疾病不可認定為本次“聲帶息肉、慢性咽炎”疾病的近因，保險公司應該全額賠付其醫(yī)療費用1.6萬元。

　　筆者觀點：

　　筆者認為以上理賠醫(yī)生的兩種理解均有一定道理，歸根結(jié)底，認定羅案理賠的關鍵是明確何為導致本次疾病的近因。從醫(yī)學角度分析，羅投保前“急性咽炎”疾病對于本次疾病不能說一點兒影響也沒有，但具體影響程度有多大，這無法進一步認定。筆者注意到羅2002年2年投保時職業(yè)為辦公室文秘人員，投保后2003年2月職業(yè)為小學教師。作為教師，存在一個用嗓過度的職業(yè)病問題，所以自2003年至2010年7年時間在教學，則對其現(xiàn)“聲帶息肉、慢性咽炎”疾病的形成應該有重要影響，而羅2001年患“急性咽炎”至2002年投保，此前影響程度僅為一年時間。所以，筆者認為對于羅案可以考慮按比例賠付，賠付比例可依據(jù)“投保后的一年到理賠申請時”與“投保前患病到投保時”的影響程度時間長度之比即可，即賠付比例為7/(1%2B7)，即賠付金額為1.6萬元?(7/8)為1.4萬元。最終，保險公司、羅女士均接受了筆者的觀點。

　　從以上羅案例可以看出，在保險理賠工作中，有時被保險人的損害近因不易確定與區(qū)分，則可考慮以保額的一定比例賠付，至于賠付比例大小則要具體案件具體分析。所以保險理賠要靈活運用近因原則，這樣才能做到實事求是、合情合理地把握案件賠付尺度，充分保障保險公司和被保險人雙方的保險權益。