日前，康女士在工作時突然感到腹痛難忍，遂立刻趕往醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)生診斷，康女士是因飲食不當(dāng)而患急性腸胃炎，醫(yī)療費用合計支出570元。事出突然，康女士在就診時，并未攜帶醫(yī)?？ǎ闶褂昧酸t(yī)院的臨時卡。

　　作為一項員工福利計劃，康女士所在企業(yè)已經(jīng)投保團體門急診醫(yī)療費用保險。根據(jù)以往的理賠經(jīng)歷，保險公司會先扣除醫(yī)?？▽嶋H支付金額，再按照自費部分90%的比例予以報銷。然而，此次看病未使用醫(yī)?？?，康女士不知是否會對保險公司理賠產(chǎn)生影響。

　　根據(jù)康女士持有的保險條款約定，被保險人因意外傷害或疾病在醫(yī)院進行門急診治療，保險公司對其發(fā)生的合理且必需的醫(yī)療費用，在約定的給付范圍和保險金額內(nèi)，扣除免賠額后，按比例給付醫(yī)療保險金。

　　據(jù)了解，為避免醫(yī)療費用保險道德風(fēng)險上升，保險公司嚴格區(qū)分參加社會醫(yī)療保險人群和未參加社會醫(yī)療保險人群，采取不同的費率和賠付比例。

　　果不其然，上述保險的責(zé)任免除條款規(guī)定，以參加社會醫(yī)療保險方式投保的被保險人，未使用社會醫(yī)療保險結(jié)算的醫(yī)療費用，保險公司將不承擔(dān)給付醫(yī)療保險金的責(zé)任。也就是說，如果康女士是以參加社會醫(yī)療保險方式的被保險人，那么570元的醫(yī)療費用將無法得到保險理賠。

　　不過，康女士也并非完全被排除在賠付的門檻之外。人保健康上海分公司相關(guān)負責(zé)人表示，康女士可以憑借臨時卡和醫(yī)療費用憑證，前往社會醫(yī)療保險主管部門調(diào)取醫(yī)療費用清單，并申請按照基本醫(yī)保目錄報銷醫(yī)療費用；隨后再向保險公司申請理賠，便不會受到免除責(zé)任條款的限制。

　　長生人壽理賠部相關(guān)人士介紹，保險公司按照條款約定履行賠付義務(wù)的同時，也會根據(jù)被保險人實際情況進行綜合考量。例如，針對康女士的這種特殊情況，保險公司也會考慮降低賠付比例的方式，向被保險人給付醫(yī)療保險金。

　　本刊提醒廣大消費者，門急診醫(yī)療費用保險多為團體保險產(chǎn)品，個人醫(yī)療費用保險更偏重于住院醫(yī)療費用。消費者如果有康女士類似遭遇，應(yīng)該盡早向保險公司告知就診情形，以便切實掌握保險公司理賠規(guī)則。