百姓在于都縣人民醫(yī)院一站式結(jié)算窗口辦理完成報(bào)賬手續(xù)。

百姓在于都縣梓山鎮(zhèn)醫(yī)保大廳辦理醫(yī)保報(bào)賬。

工作人員向百姓宣傳醫(yī)保政策。

縣醫(yī)保局工作人員開展醫(yī)藥材料違規(guī)行為監(jiān)測。

工作人員向百姓宣傳健康扶貧“五道保障線”政策。

 

    □肖章榮 記者李美霞 文/圖

 

　　統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，在人口眾多的于都縣表現(xiàn)尤為突出。2016年，于都縣啟動(dòng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保工作，在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的基礎(chǔ)上，通過加大財(cái)政投入、構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)等系列舉措，讓城鄉(xiāng)居民在家門口就能享受優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。

 

　　2017年，于都在充實(shí)縣醫(yī)保局人才力量的基礎(chǔ)上，設(shè)立23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保所、357個(gè)村醫(yī)保工作服務(wù)站，構(gòu)建了縣鄉(xiāng)村三級(jí)全覆蓋的醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，提升經(jīng)辦能力，在方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)、緩解看病難看病貴問題、避免因病返貧致貧等方面發(fā)揮了重要作用。

 

　　2016年，于都縣貧困人口共有38892人次住院，住院總費(fèi)用為1.33億元，“五道醫(yī)療保障線”補(bǔ)償近1.2億元，患者的實(shí)際補(bǔ)償比為90.03%。2017年1月至5月，全縣貧困人口共有13828人次住院，住院總費(fèi)用為7466.5萬元，“五道保障線”補(bǔ)償比為95%。

 

　　A 精準(zhǔn)破題，干部跑腿讓貧困群眾坐等醫(yī)保報(bào)賬

 

　　近日，家住于都縣梓山鎮(zhèn)合和村的貧困群眾劉瑞平因腰椎間盤突出癥、腰椎退行性變?cè)谥猩绞幸患夜强漆t(yī)院住院治療，花費(fèi)治療費(fèi)用11619元?；氐郊抑泻螅瑒⑷鹌桨厌t(yī)保報(bào)賬材料送到村醫(yī)保服務(wù)站工作人員手上，便回家安然等待大病醫(yī)療“五道保障線”補(bǔ)償?shù)劫~。

 

　　劉瑞平不知道，把縣外住院報(bào)賬資料申報(bào)表和相關(guān)資料交到醫(yī)保工作人員手中后，一條順暢、高效的醫(yī)保報(bào)賬“綠色通道”便快速啟動(dòng)，讓劉瑞平足不出村便能坐等“五道保障線”補(bǔ)償一次性到賬。

 

　　劉瑞平是享受于都縣健康扶貧“五道保障線”補(bǔ)償和三級(jí)醫(yī)保報(bào)賬服務(wù)的受益者之一。

 

　　“以往是群眾跑腿，老百姓要帶著繳費(fèi)清單、出院小結(jié)等材料，到縣醫(yī)保窗口辦理報(bào)賬后，再到保險(xiǎn)公司和民政部門辦理其他的補(bǔ)償。現(xiàn)在是干部跑腿，老百姓把材料交給我們以后，就可以回家等錢到賬了。”于都縣梓山鎮(zhèn)醫(yī)保所所長謝愉秀告訴記者，貧困患者把報(bào)賬材料交給村級(jí)醫(yī)保工作人員后，材料會(huì)由村級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)送往鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保所送往縣醫(yī)共體醫(yī)保窗口進(jìn)行審核，通過審核后在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)共體直報(bào)窗口對(duì)“五道保障線”進(jìn)行一次性補(bǔ)償報(bào)賬，通常情況下30個(gè)工作日內(nèi)就可到賬。

 

　　近年來，于都縣在健康扶貧工作中，構(gòu)建起城鄉(xiāng)醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、貧困人口疾病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、民政救助及健康暖心工程“五道保障線”，通過多層次補(bǔ)償和救助確保貧困大病患者醫(yī)療費(fèi)用自付部分不超過10%。“五道保障線”的實(shí)施，切實(shí)減輕了貧困群眾看病負(fù)擔(dān)，但由于醫(yī)保報(bào)賬涉及醫(yī)保、民政、保險(xiǎn)公司等多個(gè)部門，群眾往往因?yàn)閷?duì)政策了解不全面等原因，出現(xiàn)該報(bào)未報(bào)、該報(bào)不能全報(bào)現(xiàn)象，即使享受多重補(bǔ)償救助，也要往不同的單位跑上三五趟才能順利報(bào)賬。

 

　　2016年8月，于都縣啟動(dòng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保工作，如何讓群眾共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)，尤其是讓貧困大病患者實(shí)現(xiàn)應(yīng)報(bào)盡報(bào)、一站式報(bào)賬，成為一個(gè)重要的議題被提上議事日程。于都縣委、縣政府意識(shí)到，完善機(jī)構(gòu)、下沉資源、延伸服務(wù)是重中之重，該縣便從建立和完善縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開始破題。

 

　　B 下沉資源，醫(yī)保服務(wù)延伸到群眾家門口

 

　　政策宣傳、材料送審、待遇審核……連日來，貢江鎮(zhèn)醫(yī)保所工作人員忙得不可開交，在他們的共同努力下，貢江鎮(zhèn)的參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意率達(dá)100%。

 

　　“以前我們都不知道看病有這么多補(bǔ)償，現(xiàn)在醫(yī)保所的工作人員經(jīng)常會(huì)給我們講‘五道保障線’這些醫(yī)保政策，我們現(xiàn)在懂了，以后要是得了大病住院了，什么都不用操心，找他們就對(duì)了。”家住貢江鎮(zhèn)的刁華東說，現(xiàn)在鄉(xiāng)里、村里都有了醫(yī)保工作人員，便利的醫(yī)保服務(wù)就在家門口了。

 

　　據(jù)介紹，為完善醫(yī)保機(jī)構(gòu)設(shè)置，在縣一級(jí)，該縣嚴(yán)格按照“人隨事走，編隨人走”原則，將原農(nóng)醫(yī)中心工作人員和編制整體劃轉(zhuǎn)至醫(yī)保局，核定全額撥款事業(yè)編制70名，新增編制23名，同時(shí)組建一支15人的專職醫(yī)務(wù)稽核隊(duì)伍。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，為全縣23個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立醫(yī)保所，明確各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保所配備工作人員4至7名，同時(shí)允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)按以上編制數(shù)以1∶1的比例招聘相關(guān)專業(yè)的臨聘人員，目前全縣共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保所工作人員102人。同時(shí)，在每個(gè)行政村和居委會(huì)設(shè)立村醫(yī)保服務(wù)工作站，配備1名工作人員，全縣共設(shè)立村級(jí)醫(yī)保服務(wù)站357個(gè)。

 

　　為保障運(yùn)行，該縣每年投入經(jīng)費(fèi)700萬元，對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保所按每名聘用人員每年3.6萬元的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放工資，各村醫(yī)保服務(wù)站工作人員按人平均每月350元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

 

　　為讓更多群眾享受醫(yī)保服務(wù)，今年以來，于都縣將擴(kuò)面征繳經(jīng)費(fèi)列入每年的財(cái)政預(yù)算，抓好醫(yī)保政策宣傳，規(guī)定按照征繳工作經(jīng)費(fèi)居民每人每年3元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，促使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率從98.2%提高到99.5%。為擴(kuò)大受益人群，防止因病返貧，該縣還由縣財(cái)政額外出資，為全縣60周歲以上人群購買疾病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，為老年患者增加一道醫(yī)療保障線。

 

　　“三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)立和完善，使城鄉(xiāng)居民參保信息登記、個(gè)人征繳、醫(yī)保證卡發(fā)放等經(jīng)辦業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)下沉，老百姓無論是在縣城還是在偏僻鄉(xiāng)村，都能享受優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保服務(wù)。”于都縣醫(yī)保局局長鐘子金說。

 

　　C 延伸信息，“數(shù)據(jù)跑腿”實(shí)現(xiàn)一站式醫(yī)保直報(bào)

 

　　“住院總費(fèi)用14566.14元；起付線0元；統(tǒng)籌基金報(bào)賬10552.56元；疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)賬3559.8元；民政救助補(bǔ)助297.13元……”

 

　　這是來自于都縣黃麟鄉(xiāng)一名肝癌患者的賬單。據(jù)悉，該患者入住于都縣人民醫(yī)院普外科25天，住院總費(fèi)用14566.14元。在該院住院期間，該患者沒有繳納一分錢押金，僅在出院時(shí)，在該院一站式結(jié)算中心支付個(gè)人自付部分便順利出院。享受多項(xiàng)補(bǔ)償后，該患者個(gè)人實(shí)際支付費(fèi)用僅146.63元。

 

　　今年5月，于都縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一站式報(bào)賬信息化系統(tǒng)上線，如今該系統(tǒng)已覆蓋全縣各縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。該縣貧困群眾持醫(yī)?？ㄔ谌蟹秶鷥?nèi)住院，可在不繳納押金、免設(shè)起付線的基礎(chǔ)上，在出院時(shí)享受“五道保障線”一站式醫(yī)保直報(bào)，僅支付個(gè)人自付部分便可順利出院。

 

　　“姓名、個(gè)人編號(hào)、身份證號(hào)、住院科室……”點(diǎn)開于都縣人民醫(yī)院醫(yī)保報(bào)賬系統(tǒng)，記者看到，只要輸入貧困患者相關(guān)信息，該患者建檔立卡情況、住院情況及費(fèi)用，“五道保障線”補(bǔ)償情況一目了然，在結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)直接扣減城鄉(xiāng)醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等多道補(bǔ)償，收取患者個(gè)人自付部分。

 

　　據(jù)介紹，至今，該縣共為城鄉(xiāng)貧困人口免費(fèi)制作發(fā)放了醫(yī)?？?7萬余張，下一步，該縣將進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保信息化系統(tǒng)的覆蓋面，為各類患者提供更加便捷、高效的醫(yī)保報(bào)賬服務(wù)。

 

　　D 普惠百姓，助力醫(yī)改緩解看病難看病貴

 

　　近日，以于都縣人民醫(yī)院為核心，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭、輻射帶動(dòng)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“1+3”醫(yī)療共同體在于都縣相繼成立。醫(yī)共體的成立，為該縣進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立資源均等、布局合理的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)圈，邁出了實(shí)質(zhì)性的步伐。

 

　　“成立醫(yī)共體以后，縣人民醫(yī)院和11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為利益共同體，我們將致力于打造區(qū)域醫(yī)療服務(wù)圈，通過構(gòu)建科學(xué)合理的分級(jí)診療機(jī)制，帶動(dòng)提升基層衛(wèi)生院診療水平，讓老百姓在家門口就能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。”于都縣人民醫(yī)院院長鐘章榮說，緊跟醫(yī)共體改革需求，于都縣積極加大醫(yī)保支付方式改革力度，推行居民醫(yī)保基金預(yù)算管理、總額控制的改革。按照相關(guān)要求，該縣對(duì)醫(yī)保基金留存10%風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，以醫(yī)共體服務(wù)區(qū)域人口總數(shù)為基礎(chǔ)，對(duì)4個(gè)醫(yī)共體實(shí)行按人頭付費(fèi)、預(yù)算管理、總額控制的支付方式改革?？h政府出臺(tái)《于都縣城鄉(xiāng)居民實(shí)行按人頭付費(fèi)實(shí)施方案》，實(shí)行包干使用、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)，以醫(yī)保體制改革，推動(dòng)形成縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的診療服務(wù)機(jī)制。

 

　　在此基礎(chǔ)上，該縣還推行按病種付費(fèi)為主、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等方式相結(jié)合的復(fù)合型支付方式改革，縣政府出臺(tái)《于都縣城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌實(shí)施方案》和《于都縣城鄉(xiāng)居民實(shí)行按病種付費(fèi)的實(shí)施方案》。充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬膶?dǎo)向作用，推動(dòng)醫(yī)院改革的深入進(jìn)行。通過支付改革，推動(dòng)診療服務(wù)科學(xué)化、規(guī)范化，合理控制診療費(fèi)用。

 

　　為加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，該縣還通過醫(yī)保智能審核控費(fèi)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)智能審核。該智能審核系統(tǒng)對(duì)所有結(jié)算信息按照醫(yī)保規(guī)則進(jìn)行自動(dòng)篩查，對(duì)疑似數(shù)據(jù)有針對(duì)性地進(jìn)行人工實(shí)地復(fù)查核實(shí)后，再分別對(duì)相應(yīng)的醫(yī)院、藥店進(jìn)行處罰。該信息化系統(tǒng)的上線，使該縣實(shí)現(xiàn)了由人工監(jiān)管向智能監(jiān)管，隨機(jī)抽查向全面監(jiān)管覆蓋，事后審核向事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后追責(zé)，自體監(jiān)督向自體和異體監(jiān)督相結(jié)合的轉(zhuǎn)變，促使醫(yī)院合理用藥、合理檢查、合理使用耗材，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。