⊙記者 黃蕾 

 

　　盡管監(jiān)管部門對保險欺詐的防范與回?fù)舨贿z余力，但在多種誘惑的驅(qū)動下，假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的違法違規(guī)行為依然時有發(fā)生，手段也是越來越多樣化。在此背景下，反保險欺詐的監(jiān)管風(fēng)暴即將刮起。

 

　　上海證券報記者昨日獲悉，保監(jiān)會近日就已起草的《反保險欺詐指引》和《反保險欺詐應(yīng)用指引第1號：車險反欺詐指引》在各保險公司內(nèi)部征求意見，旨在通過制定規(guī)章制度從源頭打擊各種保險欺詐行為。

 

　　保險欺詐行為之所以引起各方重視，主要是因?yàn)槠墼p行為所造成的損失將直接影響保險公司的利潤，對其財務(wù)的穩(wěn)健性帶來潛在風(fēng)險。同時，也可能造成消費(fèi)者和股東的信心減退，影響到單個保險公司乃至保險行業(yè)的聲譽(yù)。

 

　　目前，我國保險市場的欺詐行為形式多樣，種類繁雜。上述征求意見稿中明確了保險欺詐的定義——假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括保險金詐騙類、非法經(jīng)營類和保險合同詐騙類等。

 

　　據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，反保險欺詐工作的主體包括保險機(jī)構(gòu)和中介公司、行業(yè)組織和監(jiān)管部門。從征求意見稿的內(nèi)容來看，反保險欺詐的重點(diǎn)是整個保險行業(yè)應(yīng)構(gòu)建“政府主導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作”四位一體的反保險欺詐工作體系，有效遏制欺詐風(fēng)險，提升風(fēng)險防范化解能力。

 

　　作為反保險欺詐中的重要一環(huán)，征求意見稿要求，保險公司應(yīng)將欺詐風(fēng)險管控覆蓋到機(jī)構(gòu)設(shè)立、產(chǎn)品開發(fā)、承保和核保、理賠管理、人員管理、中介及第三方外包服務(wù)等環(huán)節(jié)。同時，應(yīng)針對欺詐風(fēng)險管理建立明確的內(nèi)部評價考核機(jī)制，條件成熟的保險機(jī)構(gòu)可將欺詐風(fēng)險納入產(chǎn)品定價機(jī)制。并應(yīng)當(dāng)指定欺詐風(fēng)險管理責(zé)任人，并向保監(jiān)會備案，責(zé)任人應(yīng)由能夠承擔(dān)欺詐風(fēng)險管理責(zé)任的高級管理人員擔(dān)任。

 

　　未來，保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)將通過非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場檢查等措施，實(shí)施對保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理的持續(xù)監(jiān)管。具體方式包括但不限于：監(jiān)管評級、風(fēng)險提示、現(xiàn)場檢查、通報、會談等。對不能滿足指引及其他關(guān)于欺詐風(fēng)險管理監(jiān)管要求的保險機(jī)構(gòu)，保監(jiān)會可以要求其制定整改方案，責(zé)令限期改正，并視情況采取相應(yīng)的監(jiān)管措施。

 

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，由于保險行業(yè)的競爭十分激烈，保險機(jī)構(gòu)各自為戰(zhàn)，信息得不到共享與交流，給了保險詐騙可乘之機(jī)。記者了解到，下一步保監(jiān)部門將為此推動建立行業(yè)合作平臺，促進(jìn)反欺詐協(xié)作。

 

　　從險種類別來看，車險一直以來都是保險欺詐的高發(fā)區(qū)，通常以汽修廠作案和駕駛員頂包案件為主。據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，一類是以汽修廠、4S店或二手車行人員為主的職業(yè)型欺詐案件，多為團(tuán)伙作案，以故意制造交通事故、編造未曾發(fā)生的交通事故、提供虛假理賠材料進(jìn)行詐騙；一類是駕駛員頂包的機(jī)會型欺詐案件，多為酒后駕駛、無證駕駛找人頂包進(jìn)行詐騙。

 

　　為此，保監(jiān)會此次專門就車險制定了細(xì)分的反欺詐指引。根據(jù)征求意見稿要求，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立全流程的車險反欺詐防控體系，涵蓋宣傳、產(chǎn)品開發(fā)、銷售、承保、理賠、保全、反洗錢、客戶服務(wù)、投訴處理等各關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時，應(yīng)根據(jù)指引要求，對識別出的車險欺詐風(fēng)險綜合運(yùn)用定量與定性相結(jié)合的方式進(jìn)行評估，必要時應(yīng)將識別出的欺詐風(fēng)險因素提請欺詐調(diào)查。

 

　　事實(shí)上，反保險欺詐是一項長期而艱巨的工作，既要堅持依法懲處，更要注重預(yù)防。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，關(guān)鍵在于要通過專項整頓，深入分析各類欺詐違法犯罪行為產(chǎn)生的原因，查清保險經(jīng)營和監(jiān)管中制度、體制、機(jī)制方面的不足，從源頭上治理欺詐行為。