⊙記者 陳婷婷

 

　　“健康中國”戰(zhàn)略加速推進，商業(yè)健康險在提供風(fēng)險保障的同時，也在積極參與健康管理服務(wù)。不過，其中一些經(jīng)營行為有待進一步規(guī)范。昨日，保監(jiān)會下發(fā)《健康保險管理辦法（征求意見稿）》，對10多年前的相關(guān)辦法進行修訂。上證報記者對比發(fā)現(xiàn)，商業(yè)健康險有望迎來機構(gòu)和產(chǎn)品上的擴容，同時還將引入費率浮動機制，以期通過市場競爭降低健康保險價格和經(jīng)營成本，提升保障水平。

 

　　健康險陣營迎擴容

 

　　目前市場上實施的《健康保險管理辦法》始于2006年。然而，在人口老齡化加劇、醫(yī)療技術(shù)變革等背景下，健康險的市場定位和職責(zé)迎來巨變，配套的監(jiān)管規(guī)定也在醞釀中。

 

　　從征求意見稿來看，首先，商業(yè)健康險陣營將迎來新面孔。從定義上來看，在因健康原因發(fā)生給付的基礎(chǔ)上增加了醫(yī)療行為發(fā)生給付。具體到產(chǎn)品上，除涵蓋醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險之外，健康險新增了相關(guān)的醫(yī)療意外保險。

 

　　其次，在經(jīng)營主體上，除了人壽保險公司、健康保險公司外，養(yǎng)老保險公司將加入健康險業(yè)務(wù)陣營。不過，除健康保險公司外，上述經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立專門的健康保險事業(yè)部。該事業(yè)部除配備具有健康險專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員外，還要新增醫(yī)學(xué)教育背景的專業(yè)人員。

 

　　保監(jiān)會相關(guān)負責(zé)人表示，健康險是國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性，鼓勵保險公司不斷豐富健康保險產(chǎn)品，改進健康保險服務(wù)，擴大健康保險覆蓋面。

 

　　險企擁有浮動定價權(quán)

 

　　征求意見稿還顯示，保險公司可以對短期健康保險費率浮動，范圍不超過基準費率的30%；對長期健康保險產(chǎn)品也可進行費率調(diào)整。

 

　　對此，國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險研究室副主任朱俊生表示，當(dāng)前，影響健康險賠付的因素越來越多，如人口老齡化、年齡結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)療技術(shù)變革等，這些因素導(dǎo)致定價具有不確定性，費率浮動可讓產(chǎn)品價格跟風(fēng)險更加匹配，有利于保險公司掌控經(jīng)營成本、規(guī)避逆向選擇風(fēng)險。

 

　　不過，為了避免出現(xiàn)不公平的價格競爭，征求意見稿也規(guī)定，保險公司不得基于被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料等進行費率浮動；長期健康險產(chǎn)品費率調(diào)整需要注明費率調(diào)整的觸發(fā)條件，并重新向監(jiān)管部門報送審批或者備案。

 

　　劃定健康險中健康管理服務(wù)成本

 

　　目前，對健康險公司而言，“健康保險+健康管理”成為標配。這不僅促進居民改善健康狀況，還可增加與投保人的交互、降低產(chǎn)品賠付率。

 

　　此次征求意見稿也新增了“健康管理與醫(yī)保合作”章節(jié)，明確保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)加強與醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機構(gòu)等合作，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)。

 

　　“監(jiān)管鼓勵健康保險與健康管理相結(jié)合，肯定管理式醫(yī)療模式在中國的探索，將迎來健康管理服務(wù)和管理式醫(yī)療的春天。”平安健康險醫(yī)保事業(yè)部總經(jīng)理李馨表示。

 

　　此外，征求意見稿也首次提及健康險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)費用成本，規(guī)定健康管理分攤?cè)雰舯ｋU費中的成本不得超過保險費的20%。超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)單獨定價，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務(wù)價格。

 

　　為了更充分體現(xiàn)保險保障與風(fēng)險化解功能，征求意見稿還顯示，醫(yī)療保險產(chǎn)品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當(dāng)傾斜；醫(yī)療保險產(chǎn)品對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進行保障。同時，鼓勵保險公司積極發(fā)揮作為醫(yī)患關(guān)系的第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾糾紛問題。