衛(wèi)生部：今年力爭住院大病醫(yī)保報銷70%。CFP供圖

    案例剖析

    起付線以下費用由病人自負

    投保案例：梁先生今年30歲，有社保，于2009年在某公司投保了一款健康保障計劃，保額12萬元，附加重大疾病保險8萬元，年交保險費5573元。去年夏天，梁先生出現(xiàn)頭痛癥狀，之后被確診“腦膠質(zhì)瘤(腦癌)”。梁先生為治療上述疾病，先后住院三次，住院總費用86177元，社保共報銷35703元，個人自費50474元。

    保險公司根據(jù)合同約定，一次性賠付梁先生20萬元重疾保險金。

    文/ 記者紀晨璐

    對比以上數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)社保住院醫(yī)療險的報銷與商業(yè)重疾險的賠付相差甚遠。中意人壽保險專家蔡仁軍向記者介紹了社保住院報銷的方式。社保住院醫(yī)療報銷的資金來源于社保統(tǒng)籌基金，為了控制醫(yī)療費用上漲過快和衛(wèi)生資源浪費，社保局一般會作如下規(guī)定：

    規(guī)定統(tǒng)籌基金中不予支付的用藥或項目：即自費藥品或自費項目。上述案例中梁先生三次住院都用了一種抗腦癌藥，該藥屬全自費藥，三百多元一粒，梁先生一共用了90粒，單這一種藥就得自費29000多元；還有其他一些全自費藥共花費數(shù)百元；醫(yī)療廢物集中處置費、病房空調(diào)降溫費需個人全自費，此項八百多元，全自費共計31026元。

    起付線：又稱扣除保費，它是由保險機構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險費用償付的最低標準，低于起付線以下的醫(yī)療費用全部由病人自負，超過起付線以上的費用由醫(yī)療保險機構(gòu)償付。廣州市在職人員在三級醫(yī)院住院治療的起付線是2000元，梁先生三次住院需自付12767元。

    按比例分擔：又稱共付保險，即保險機構(gòu)和被保險人按一定比例共同償付醫(yī)療費用，這個比例可以是固定的,也可以是變動的。如某些藥物和醫(yī)用材料雖屬公費范圍，但個人還需自費一部分，從50%~90%不等，梁先生此項支出900多元；某些項目的治療費用報銷80%，梁先生需自費4000多元；CT、MRI檢查費用社保報銷70%，個人自費30%即1341元。合計自費6681元。

    封頂線：也叫限額保險，是與起付線相反的費用分擔方法。該方法先規(guī)定一個費用封頂線，社保只償付低于封頂線以下的費用，超出部分由參保人或參保人與其單位共同分擔。

    商業(yè)重疾險是定額給付型險種

    蔡仁軍表示，商業(yè)重疾險是定額給付型險種，只要達到保險合同約定的條件保險公司就要賠付。蔡仁軍表示，梁先生投保的是一款兩全保險和附加重大疾病保險，其賠付的條件是：如果被保險人于本合同簽發(fā)日起或最后一次復效日起90天后首次發(fā)病并經(jīng)?？漆t(yī)生首次確診患有任何一項符合重大疾病定義的疾病，保險公司就要按合同約定賠付重大疾病保險金。

    上述案例中梁先生是首次發(fā)病并確診腦癌，腦癌符合重大疾病中關(guān)于惡性腫瘤的定義，且已經(jīng)過了90天的觀察期，保險公司按合同約定賠付20萬元重大疾病保險金，與梁先生是否住院治療、是否轉(zhuǎn)移擴散沒有關(guān)系。梁先生即使不去住院、沒有轉(zhuǎn)移擴散，保險公司也要賠付。