????本報(bào)訊 （記者蘇向杲）11月12日，“北京普惠健康?！表?xiàng)目組發(fā)布了常見(jiàn)理賠問(wèn)題答疑。

????“北京普惠健康?！笔潜本┦形ㄒ挥烧笇?dǎo)的城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2025年度“北京普惠健康?！弊?0月15日正式發(fā)布后，很多市民通過(guò)“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?hào)后臺(tái)或者打來(lái)熱線(xiàn)電話(huà)，咨詢(xún)理賠問(wèn)題。

????項(xiàng)目組表示，市民看病就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用通常由三部分組成，包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費(fèi)。據(jù)“北京醫(yī)?！惫俜轿⑿殴娞?hào)介紹，自付一是指醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，報(bào)銷(xiāo)比例之外的部分（例如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)90%，剩余10%需要個(gè)人負(fù)擔(dān)），包括醫(yī)保起付線(xiàn)以下的部分，封頂線(xiàn)以上部分；自付二是指醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，有自付類(lèi)的藥品、檢查治療和材料，其中需個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的部分（例如參保人用“乙類(lèi)”藥品時(shí)，凡未標(biāo)注個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的，需由個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%的藥品費(fèi)用，其余部分列入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍）；自費(fèi)是指發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的，需參保人個(gè)人支付。

????2025年度“北京普惠健康?！备采w了經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保內(nèi)自付、醫(yī)保外住院自費(fèi)、特藥這三部分費(fèi)用。

????一是醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任（基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)門(mén)診和住院自付的醫(yī)療費(fèi)用）：免賠額與承保期間當(dāng)年的北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額，如北京市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)政策調(diào)整，則醫(yī)保內(nèi)責(zé)任免賠額也相應(yīng)調(diào)整；給付比例為健康人群80%，特定既往癥人群40%；保額為100萬(wàn)元/年。

????二是醫(yī)保外住院自費(fèi)責(zé)任：免賠額為健康人群1.5萬(wàn)元，特定既往癥人群2萬(wàn)元，三年連續(xù)參保且無(wú)出險(xiǎn)記錄的被保險(xiǎn)人，免賠額下調(diào)，健康人群降至0.5萬(wàn)元，特定既往癥人群降至1.5萬(wàn)元；給付比例為健康人群70%，特定既往癥人群35%；保額為100萬(wàn)/年。單一藥品每年報(bào)銷(xiāo)上限為30萬(wàn)元；單一植體或耗材，每年報(bào)銷(xiāo)上限為10萬(wàn)元。

????三是特藥責(zé)任：免賠額為0元；給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%；國(guó)內(nèi)特藥保額為50萬(wàn)元/年，國(guó)外特藥保額為50萬(wàn)元/年，合計(jì)保額100萬(wàn)元/年。