近日，《證券日?qǐng)?bào)》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，銀保監(jiān)會(huì)近期下發(fā)《關(guān)于印發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問題和建議報(bào)告的通知》（下稱《通知》），并在《通知》中提示險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)“惠民?！笨赡艹霈F(xiàn)的參保人逆選擇與虧損風(fēng)險(xiǎn)。

監(jiān)管發(fā)文提示風(fēng)險(xiǎn)，與“惠民?！眳⒈Ｈ藬?shù)眾多，對(duì)險(xiǎn)企和消費(fèi)者影響力大有關(guān)。據(jù)今年1月12日中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)健康保險(xiǎn)工作委員會(huì)等機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布《“惠民?！卑l(fā)展模式研究報(bào)告》顯示，截至去年三季度末，有58家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在27個(gè)省參與了超過100個(gè)“惠民?！表?xiàng)目，總參保人數(shù)超過7000萬。

在險(xiǎn)企人士看來，“惠民保”之所以會(huì)出現(xiàn)逆選擇與虧損風(fēng)險(xiǎn)，主要與以下幾個(gè)原因有關(guān)：一是參保人年齡普遍較大，且承保帶病體，因此賠付風(fēng)險(xiǎn)較高；二是多地“惠民保”處于探索和積累經(jīng)驗(yàn)階段，商業(yè)模式、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)控杠桿、服務(wù)水平有待優(yōu)化；三是賠付率既受當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保保障水平、保單經(jīng)營(yíng)周期及民眾對(duì)保單責(zé)任的熟悉度等因素影響，也受地方政府政策要求的影響。

“惠民?！背示畤娛皆鲩L(zhǎng)

“惠民保”是由地方政府牽頭、保險(xiǎn)公司承保，面向醫(yī)保參保人員的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，定位是在醫(yī)保之后提供二次保障，主要為轉(zhuǎn)移醫(yī)保內(nèi)大病大額自付費(fèi)用的開銷而設(shè)。

“惠民?！钡碾r形是2015年12月份深圳市政府試點(diǎn)推出的“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，當(dāng)年參保人數(shù)即達(dá)264萬。隨后，北京、上海、廣州、天津等地相繼推出地方“惠民?！碑a(chǎn)品。

2020年以來，受益于高性價(jià)比等優(yōu)勢(shì)，疊加國(guó)家政策等影響，“惠民?！眳⒈Ｈ顺省熬畤姟痹鲩L(zhǎng)之勢(shì)。公開數(shù)據(jù)顯示，2020年超4000萬人參保，保費(fèi)超50億元。2021年“惠民保”參保人持續(xù)增長(zhǎng)，截至去年三季度末，參保人超7000萬。

“惠民?！眳⒈Ｈ搜杆賶汛蟮闹饕蚴?，其有政府部門背書，保費(fèi)便宜，投保門檻較低，且保額較高。

中國(guó)精算師協(xié)會(huì)創(chuàng)始會(huì)員徐昱琛對(duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者表示，“惠民?！庇兄T多特征吸引參保人：一是價(jià)格便宜，投保手續(xù)簡(jiǎn)單；二是投保門檻較低，和百萬醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)相比，投?！盎菝癖！奔炔恍枰】蹈嬷?，也沒有年齡限制；三是保額較高，100元的保費(fèi)，保額可達(dá)百萬元，甚至200萬元至300萬元；四是獲得地方政府等相關(guān)部門的背書和支持，提高了公眾信任度。

尤為重要的是，此前的健康險(xiǎn)，包括重疾險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)等都將中老年群體、帶病群體剔除在承保范圍之外，這類非標(biāo)體一直沒有合適的保險(xiǎn)可以承保，而“惠民?！眳s對(duì)這些群體很友好。

徐昱琛表示，一直以來有兩大人群不好買保險(xiǎn)，一是身體不好、有既往病史人群；二是年齡較大的人群。市面上的重疾險(xiǎn)或醫(yī)療險(xiǎn)，對(duì)這兩人群來說，要么太貴，要么被直接拒保，“惠民?！眲t有效填補(bǔ)了市場(chǎng)空白，將這類人群納入保險(xiǎn)保障范圍。

保費(fèi)很便宜，又能將大量帶病體、中老年群體納入保險(xiǎn)范圍，險(xiǎn)企會(huì)不會(huì)“賠穿”？不完全會(huì)，主要原因是險(xiǎn)企設(shè)置了較高免賠額。以滬惠保為例，其不論年齡、性別，一年的保費(fèi)均為115元，最高保障為230萬元。不過，其醫(yī)保目錄外住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用超過2萬元的部分方能報(bào)銷，既往癥人群賠付比例和非既往癥人群賠付比例也有限制，分別為50%、70%，這樣降低了超賠風(fēng)險(xiǎn)。

“據(jù)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2019年全國(guó)職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用11888元、次均個(gè)人自費(fèi)住院費(fèi)用2900元，普通疾病較難達(dá)到‘惠民保’起付線，大大降低了險(xiǎn)企大額賠付可能?！逼桨沧C券分析師王維逸表示。

險(xiǎn)企應(yīng)警惕多重經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

盡管險(xiǎn)企通過免賠額與賠付比例來降低超賠風(fēng)險(xiǎn)，但承保該業(yè)務(wù)依然有很多風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)需要警惕。

“近年來‘惠民?！诟鞯乜焖侔l(fā)展，但該類業(yè)務(wù)由于不進(jìn)行核保、統(tǒng)一費(fèi)率、產(chǎn)品大都為短期險(xiǎn)，可能因?yàn)閰⒈Ｈ四孢x擇導(dǎo)致項(xiàng)目不可持續(xù)，同時(shí)部分地方政府部門還設(shè)置了業(yè)務(wù)最低賠付水平要求，險(xiǎn)企很可能出現(xiàn)虧損，降低后續(xù)參與積極性?！鄙鲜觥锻ㄖ访鞔_指出了其經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

這并非監(jiān)管首次提示“惠民?！背斜ｏL(fēng)險(xiǎn)。在2021年10月21日的國(guó)新辦發(fā)布會(huì)上表示，銀保監(jiān)會(huì)政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐表示，整體而言，目前大多數(shù)城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目還處于啟動(dòng)階段，還未經(jīng)歷完整的保險(xiǎn)期間。這一業(yè)務(wù)賠付率受項(xiàng)目賠付條件設(shè)置、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，目前賠付風(fēng)險(xiǎn)暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來可能還會(huì)出現(xiàn)虧損。

“目前還沒有‘惠民?！r付情況的行業(yè)數(shù)據(jù)，但承保大量高齡、帶病體必然有很高的風(fēng)險(xiǎn)，目前險(xiǎn)企通過提高免賠額和設(shè)置賠付比例來降低這一風(fēng)險(xiǎn)，但免賠額設(shè)置多少才是盈虧平衡的關(guān)鍵?！币患倚⌒碗U(xiǎn)企健康險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)記者表示。

從各地“惠民?！睂?shí)際承保情況來看，目前出現(xiàn)承保年齡普遍較高，險(xiǎn)企承保周期短、經(jīng)驗(yàn)不足，各地賠付差異大的現(xiàn)象。

從公開信息來看，“惠民保”參保人群整體呈現(xiàn)年齡偏高的特點(diǎn)。以上海的“滬惠?！睘槔?，截至去年5月底共有580萬人投保，其中50歲以上人群占比超過48%。與之類似，“冀惠保”“津惠?！钡龋瑓⒈Ｈ巳浩骄挲g均在48周歲以上；“金城·惠醫(yī)保”和“蚌惠?！?，參保人群平均年齡均在46周歲以上。

從經(jīng)營(yíng)狀況來看，經(jīng)過多個(gè)保單周期的產(chǎn)品仍然有限，“惠民?！碑a(chǎn)品呈現(xiàn)出賠付率逐漸上升的趨勢(shì)，個(gè)別地方的“惠民?！币殉霈F(xiàn)承保虧損。以首個(gè)“惠民?！薄吧钲谥丶惭a(bǔ)充保險(xiǎn)”為例，2016年至2020年這5年中，有4年賠付率高于100%，若考慮其他運(yùn)營(yíng)管理成本，虧損情況應(yīng)更為嚴(yán)重。

此外，部分地方的“惠民保”賠付率高企，有的則賠付不足，呈分化態(tài)勢(shì)。如蘭州“金城·惠醫(yī)保”2021年5月投保完成，投保55萬人，按69元價(jià)格計(jì)算保費(fèi)收入約3800萬元，但截至去年7月底，達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)案件僅146件，賠付金額100多萬元。

就險(xiǎn)企承?！盎菝癖！背霈F(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)?！丁盎菝癖！卑l(fā)展模式研究報(bào)告》建議，在數(shù)據(jù)方面，險(xiǎn)企不僅要對(duì)歷史靜態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，也要整合自身的數(shù)據(jù)以及非醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)，為精準(zhǔn)定價(jià)和產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供科學(xué)費(fèi)率；在運(yùn)營(yíng)方面，險(xiǎn)企要開展精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，服務(wù)流程應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保銜接，并推動(dòng)一體化結(jié)算模式；在推廣方面，險(xiǎn)企要充分依托政府及相關(guān)部門的組織能力，了解民眾需求痛點(diǎn)，激發(fā)健康保障需求；在管理方面，積極引入商保目錄，協(xié)同各方增強(qiáng)與醫(yī)藥、健管等公司議價(jià)能力，為控制超賠風(fēng)險(xiǎn)。

從監(jiān)管層面來看，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，一是監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)合理應(yīng)用價(jià)值評(píng)估指標(biāo)體系管控本地“惠民保”項(xiàng)目，盡可能地平衡產(chǎn)品的普惠性和商業(yè)性；二是相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定嚴(yán)格的市場(chǎng)準(zhǔn)入、退出標(biāo)準(zhǔn)；三是政府多部門應(yīng)協(xié)同助力，推動(dòng)構(gòu)建系統(tǒng)全面的“惠民?！北O(jiān)管體系。四是，有關(guān)部門應(yīng)鼓勵(lì)和引導(dǎo)險(xiǎn)企等經(jīng)營(yíng)主體提高保險(xiǎn)科技的利用率。